抗凝药物治疗现状山东大学齐鲁医院心内科季晓平

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1、抗凝药物治疗现状山东大学齐鲁医院心内科季晓平内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428血栓的类型动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小

2、板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主经典凝血机制凝血过程的“瀑布学说”是1964年Macfarlane、Davies和Ratnoff分别提出而逐步完善的，认为是一系列凝血因子相聚酶解激活的过程，分为内源性凝血途径、外源性凝血途径内源性凝血途径参与凝血的因子全部来自血液，它的启动因子是Ⅻ因子，是指从Ⅺ因子激活到Ⅹ因子被激活的过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK（血浆激肽释放酶原）、HMWK（高分子激肽原）之间的相互作用当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，Ⅻ因子与带负电荷的内皮下胶原纤维接触就被激活为Ⅻa，少

3、量Ⅻa与HMWK可使PK转变为激肽释放酶，后者又可与HMWK一起迅速激活大量Ⅻa，Ⅻa又同时激活Ⅺ因子。激活的Ⅺ再在Ca2＋的存在下激活Ⅸ因子，从而进一步激活Ⅹ因子外源性凝血途径始动凝血的TF（组织因子，因子Ⅲ）来自组织，而不是血液，是指从TF的释放到Ⅹ因子被激活的过程，包括TF、Ⅶ因子和Ca2+之间的相互作用当血管损伤暴露后，组织因子与血液接触，它可与激活的Ⅶ因子一起形成复合物，在Ca2＋的存在下使Ⅹ因子激活为Ⅹa。酶动力学研究证明：Ⅶa因子的活性（即激活Ⅹ因子的作用）可因TF的有无相差40000倍凝血共同途径是指Ⅹ因子的

4、激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、Ⅷ、Ca2+之间的相互作用过程分为：凝血酶原复合物的形成、凝血酶形成和纤维蛋白形成凝血酶原复合物的形成：即因子Ⅹa、Ⅴa、Ca2+与PL（磷脂）在磷脂膜上组成的复合物，也称凝血活酶凝血酶形成：在凝血酶原复合物的作用下，凝血酶原转变为凝血酶纤维蛋白形成：纤维蛋白原在凝血酶作用下转变成纤维蛋白单体，然后在Ⅷa和Ca2+的作用下，纤维蛋白发生交联形成不溶的稳定的纤维蛋白，从而形成血凝块在整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，即可极大加速凝血过程对传统凝血机制的修正

5、外源性凝血途径对凝血过程的启动有着非常重要的作用，而内源性途径对凝血过程起一个放大和维持的作用。血液凝固的启动大多由组织因子而不是Ⅻ因子所触发因子Ⅶa与组织因子结合后可激活因子Ⅸ和因子Ⅹ，且因子Ⅹ的活化比因子Ⅸ的活化更有效率，因子Ⅹa可将少量的凝血酶原转变为凝血酶凝血酶反馈激活因子Ⅴ和因子Ⅷ，并通过激活与血小板结合的因子Ⅺ，导致因子Ⅹa的进一步形成，从而形成更多的凝血酶，激活纤维蛋白原生成纤维蛋白并最终形成血栓传统凝血模式内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa组织因子纤维蛋白原纤维蛋

6、白激活激活激活激活激活激活DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237对传统凝血模式的质疑内源性凝血途径????外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa纤维蛋白原纤维蛋白激活激活激活激活激活组织因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832XII因子缺乏患者无出血倾向?修订的凝血模式外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活激活激活激活激活激活VIIa组织

7、因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832MonroeDM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2006;26:41-48自身性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活对凝血机制的新认识产生新的血栓分类方式VIIa组织因子RenneT,etal.JEM.2005(202)2:271-281DavieEW,etal.Biochemistry.19

8、91(30)43:10363-10370凝血与抗凝体系自身性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa接触性血栓途径激活激活激活激活激活VIIa组织因子AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175组织因