抗凝药物治疗的评估与监测.ppt

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1、抗凝药物治疗的评估与监测王旭锋哪些病人治疗涉及抗凝？房颤ACS脑梗塞DICVTE:DVT、PTECRRT血流动力学检测技术围手术期抗凝药物的调整……重症患者治疗的新模式“监测---治疗---监测---治疗”滴定性的目标性治疗通过连续性的监测患者对治疗的反应性，不断调整治疗方案，以达到治疗目标抗凝的目标性治疗评估：需不需要抗凝治疗？有无禁忌症？抗凝治疗的实施应用时机选择药物及剂量监测治疗效果：临床及实验室指标有无治疗并发症调整治疗：动态连续治疗目标WhoWhen:timingWhichWhatdoseHow?危重病人抗凝治疗评估与实施内皮损伤诱发血栓形成示意图胶原组织因

2、子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428血小板无法修复大损伤血小板体积小，凝聚速度慢血小板聚集早期是牢固的，之后变得疏松不稳定血小板为凝血因子提供反应平台初步止血继发凝血抗凝血药的种类间接凝血酶和间接Xa因子抑制剂：普通肝素　与抗凝血酶结合低分子肝素，磺达肝葵钠直接凝血酶和直接Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班水蛭素、比伐卢定阿加曲班（诺保思泰）维生素K抑制剂华法林肝素起效快，

3、抗凝作用强需要严格监测凝血指标主要副作用：出血（约5-20%）肝素诱发血小板减少综合症（HIT）（约5-10%）监测指标激活的部分凝血活酶时间（APTT）:延长1.5~2.5倍活化凝血时间（ACT）：在体外循环中360-450’抗凝血酶（AT：A）BPC根据APTT结果调整静脉肝素剂量的方法最初24h每4-6h测定，达到稳定水平后，每天测定过量可用鱼精蛋白中和低分子肝素（LMWH）按体重给药一般不需要检测APTT和调整剂量过度肥胖孕妇出血风险高肾功能不全（Ccr＜30ml/min)用量大5~7天内无需监测BPC检测血浆抗Xa因子活性(0.5-1.5U/ml)口服抗凝剂

4、华法林需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括VTE的预防、房颤血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等血浆凝血酶原时间（PT）：正常对照的1.5~2.5倍国际标准化比率（INR）：2.0~3.0达到治疗水平前，每日测定INR；其后2周每周监测2～3次，若行长期治疗，约每4周测定INR作用能被vitk1拮抗直接凝血酶抑制剂（DTI）不但灭活血液中游离状态的凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白结合了的凝血酶。不与血浆蛋白结合，血浆蛋白的种类、浓度不影响他的活性，抗凝效果不会因患者的不同发生变化，对凝血功能监测要求不高不会引起血小板减少是目前治疗HIT的首选药物几种

5、抗凝剂特性比较肝素LMWH阿加曲班水蛭素抑制凝血酶间接间接直接直接分子量约12000500509700结合速度快慢快慢结合方式不可逆不可逆可逆不可逆作用强度+++＋++++剂量反应曲线很快缓慢缓慢缓慢半衰期受量影响110分15-30分?抑制栓中凝血酶00+++±抗栓作用+++++++++出血倾向++++++++血栓与止血学2007DVT及PTE的抗凝治疗DVT预防静脉血液瘀滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康评分⁃Ⅱ（APACHE⁃Ⅱ）>12分、手术（尤其急诊手术）、转入ICU前住院时间长、制

6、动、机械通气、留置中心静脉（尤其股静脉）导管、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败强调预防！一般预防机械预防药物预防DVT预防对于存在高出血风险的ICU病人，应采用机械方法预防DVT（推荐级别：1B）一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（推荐级别：1C）对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU病人，应采用LMWH或UFH预防（推荐级别：1A）对于存在DVT高风险的ICU病人，宜采用LMWH预防（推荐级别：2B）在应用UFH的过程中发生不能解释的血小板计数下降>50%时，应该考虑病人是否发生HIT。如是，应停止

7、应用UFH。如果必须应用抗凝的病人，可以应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班华法林是是DVT长期抗凝治疗的主要药物，不用于ICU病人急性期DVT的预防。ICU病人深静脉血栓形成预防指南-2009DVT预防CriticallyIllPatientsIncriticallyillpatients,wesuggestagainstroutineultrasoundscreeningforDVT(Grade2C).Forcriticallyillpatients,wesuggestusingLMWHorLDUHthromboprophylaxiso