冀晓旭-腹腔镜右半结肠切除术

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1、2017-5-13结肠的解剖腹腔镜下右半结肠血管解剖北京大学第三医院普通外科冀晓旭王德臣“四条主干血管，分别指向结肠四个角”右半结肠动脉系统右半结肠静脉系统1、肠系膜上A2、空肠A1、右结肠V2、胃网膜右V3、结肠中A4、右结肠A3、边缘弓4、胰十二指肠V5、回结肠A6、边缘弓5、胃结肠干6、回结肠静脉7、回肠A7、肠系膜V大部分病人没有独立的右结肠动脉，术中需要断的动手术难点在于解剖胃结肠干，断右结肠静脉，脉就两根：回结肠和结肠中右支此处解剖不清时易出血，显露十二指肠降部时，其内侧即为胰腺钩突，小心向浅方解剖结肠解剖界面Trocar位置的设计（1）2、Toldt筋膜3、横结肠系膜上页4、横结

2、肠系膜下页5、右结肠系膜后页6、右结肠系膜前页7、肠系膜主刀在患者两腿间12017-5-13术者及助手位置Trocar位置的设计（2）左手操作孔术者在患者两腿间主操作主/副操作孔红箭头为左右操作钳第一助手和扶镜手在患者左侧主刀站在患者左侧肠系膜上动、静脉解剖切入点ò肠系膜上动脉和肠系膜上静脉100%存在肠系膜上静脉顺身体长ò肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉轴垂直向下，与回结肠ò正前者3.6%，血管成一夹角ò左前者382%38.2%，ò左侧者25.5%，ò左后者16.4%，ò正后者12.7%，ò右前和右后者1.8%，ò未发现肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉右侧的病例此处没有血管，镜下为一凹槽，以此为标志

3、作解剖切入点回结肠动、静脉ò逐个解剖血管时，最常见的首先是遇到回结肠ò回结肠动脉在患者中100%存在，静脉，回结肠动脉位于回结肠静脉的腹侧并头ò98.2%患者存在回结肠静脉。侧方向(前上)｡大部分独立起源于肠系膜上动脉ò回结肠动脉位于回结肠静脉的右结肠动脉从前方跨越肠系膜上静脉,术中ò正前(前即腹侧)者13.0%、需要注意｡ò前上(上即头侧)者42.6%、ò前下(下即尾侧)者9.2%、ò正后(后即背侧)者7.4%、ò后上者20.4%、ò后下者7.4%22017-5-13腹腔镜下回结肠动脉与静脉的空间关系（ICA为回结肠动脉，ICV为回结肠静脉）B.回结肠动脉位于回结肠静脉正前方òA回结肠动脉位

4、于回结肠静脉的前上方C.回结肠动脉位于回结肠静脉前下方D.回结肠动脉位于回结肠静脉正后方肠系膜上静脉回结肠动脉E.回结肠动脉位于回结肠静脉后上方F.回结肠动脉位于回结肠静脉后下方32017-5-13快速辨认回结肠血管解剖回结肠血管根部ò肠系膜上静脉呈一轮廓位腹后居中，顺身ò确认或解剖出肠系膜上静脉轮廓。体长轴。ò在回结肠血管与肠系膜上静脉夹角区域解ò回结肠血管呈一轮廓指向回盲部，与肠系剖出足够空间，此处组织比较疏松，可进膜上静脉有夹角。入腹膜后间隙。ò如果没有夹角，可能不是回结肠血管而是ò沿肠系膜上静脉右前缘向上解剖。肠系膜上静脉的延续（回肠血管）。ò注意回结肠动静脉的前后位置关系。ò阑尾可以

5、辅助定位，提起阑尾根部可以绷紧回结肠血管，使其轮廓更清楚。辨认回结肠血管轮廓胃结肠干以及结肠中动脉回结肠血管ò沿肠系膜上静脉解剖，越靠近大血管越安全，越容易辨认血管分支，且符合根治原则。ò结肠中动脉根部在肠系膜上静脉左侧，指向结肠肝曲。ò不要拘泥于非要在结肠系膜下方或上方解剖，可以上下结合。肠系膜上静脉肠系膜上静脉及胃结肠干解剖变异胃结肠干òGTH：胃结肠静脉干（Henle’s干）òRGEV：胃网膜右静脉òMCV：结肠中静脉òRCV：右结肠静脉òSRCV：上右结肠静脉（副右结肠静脉）òSMV：肠系膜上静脉òASPDV：胰十二指肠下前静脉42017-5-13胃结肠干以及结肠中动脉的确认体会胃网膜

6、右静脉右结肠静脉结肠中静脉结肠中动脉肠系膜上静脉胃结肠干腹腔镜下胃结肠静脉干的构成及空间关系（RCV为右结肠静脉；MCV为中结肠静脉；RGeV为胃网膜右静脉；ASDPV为胰十二指肠上前静脉；SMV为肠系膜上静脉；GCT为胃结肠干；GPT为胃胰干；GPCT为胃胰结肠干；Duo.Duodenum为十二指肠；Pan.Pancreas为胰腺B.胃胰干（GPT）òA.“两支”型胃结肠静脉干（GCT）C.“三支”型胃胰结肠干（GPCT）D.“四支”型胃胰结肠干（GPCT）52017-5-13小结ò要熟悉结肠的血管解剖。ò肠系膜上静脉主干的辨认和解剖是关键。ò十二指肠是重要的解剖标志。ò认清解剖层面，保持结

7、肠系膜的完整，不要离谢谢断不认识的管状组织。ò结肠中动脉和胃结肠干解剖可以在横结肠系膜下面或上面（亦或上下结合）。6