13.髋关节置换术后康复治疗病历书写示范-袁冰 (1)

《13.髋关节置换术后康复治疗病历书写示范-袁冰 (1)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、SOAP文件记录格式•Ssubjective主观资料髋关节置换术后•Oobjective客观资料康复治疗病历书写示范•Aassessment对患者的评估•Pplan计划南京市全科医师康复医学技能培训中心南京市第一医院康复医学科袁冰主要内容沟通•康复医学科治疗病历的书写要求一般情况•结合病例特点分析病历内容治疗病历临床情况康复评定记录康复问题治疗目标治疗计划书写治疗病历的目的•治疗合理而且必要的证据•了解患者的治疗及管理方案•与其他医护人员交流的一种方式•制定合理的出院计划•治疗费用的管理•科研1.对评定结果进行整理、分析，总结出患者目前的存在的功能障碍；2.初期评估只需要设

2、定近期目标。1.年龄、性别的差异，患者康复意愿会有所不同；治疗计划要求包含以下内容：种类、部位、方法、剂量、频度；2.对于关节置换的病人，不同时期其治疗计划也不尽相同；3.文化程度的不同，患者对治疗的理解和配合度也会有所不同。主观评定（subjectiveassessment）1.康复宣教包括术后活动的禁忌动1.现病史作，治疗中可能出现的一些特殊情况等；2.既往史2.患者的自我训练也需要包括运动3.手术情况（假体类型、手术入方式、运动强度、运动时间、运路、手术医生）动频率（运动处方）。客观评定（objectiveassessment）人工髋关节置换术后康复临床路径（2016

3、版）术后第二阶段：第28周请结合所学，思考一下：目标：•进入康复中心•最大限度降低疼痛•开始第二阶段的康复治疗•无辅助装置下使步态正常化髋关节置换术后的康复流程是怎样的？•髋关节后伸0~15°•控制水肿我们如何书写康复病历？•独立进行日常生活活动注意事项：•避免髋关节屈曲超过90%，内收超过中线，内旋超过中立位（后外侧入路）•避免高温•避免一次性长时间坐位（超过1小时）•避免疼痛下进行治疗性训练及功能性活动•避免双腿交替进行爬楼梯，直至上下台阶练习均已顺利完成治疗病历分阶段进行：-围手术期（骨科、早期康复）-术后：（康复中心）初期、中期、末期围手术期•功能评估•康复宣教肌力

4、术后禁忌动作预防并发症：踝泵、关节活动范围等长收缩步态OT指导：转移、助行•早期康复训练：器的选择及使用CPM肌力训练•在骨科病房，以以教育教育、指导的心肺功能训练方式进行；•可作为治疗病历的一个前延。术后第一阶段：急性治疗期14天目的：–独立的转移训练及安全的上下床/座椅/马桶–使用手杖或腋杖在平地及台阶上独立行走–独立进行家庭训练计划–了解有关知识并遵守全髋关节置换术的注意事项–独立进行基本的日常生活活动注意事项：•避免髋关节屈曲超过90%，内收超过中线，内旋超过中立位（后外侧入路）•避免手术侧卧位•避免将垫枕置于膝下以防止髋关节屈曲性挛缩•侧卧位时应使用外展垫枕•如果

5、同时使用截骨术，应减轻负重至20%-30%一般情况沿用医疗诊断目前临床情况受伤日期、手术日期、手术类型结合患者意愿与病情，制定的长期目标康复治疗医患沟通记录手术记录初期：入院时首次评定，入院当天完成结合患者意愿与病情，制定的长期目标目的患者解各疗的让患者了解各治疗项目的目的和治疗的方法。康复治疗医患沟通记录主要康复问题结合患者意愿与病情，制定的长期目标由评估结果总结、分析得出康复治疗医患沟通记录近期康复目标中期•中期评估：入院后7~10天进行可实现、切实可行的目标•评估目的：判断治疗效果根据评评果疗估结果对治疗计划进行调整•根据评估结果结合临床路径制定这一阶段的康复目

6、标•制定有效的康复训练方案康复治疗计划末期•评估：–患者出院前进行•评估目的：–对整个治疗周期的治疗进行评定–给予患者相应的出院指导•制定家庭训练计划特别的内容可在病历中标记出来康复宣教术后第三阶段：第814周目标：–交替上下台阶–能独立完成下身穿戴，包括穿脱鞋袜–功能范围、定时起立行走时间、单腿站立时间，所有测试结果均应在相应年龄组正常值的范围内–恢复特殊的功能性活动注意事项：–避免疼痛下进行日常生活活动及治疗性训练监控患者活动量自我训练简单、有可操作性，可以把此部分内容可另外制定专用表格打印出来交予患者，每日执行并记录。同时治疗师需要跟进