不良事件案例分析ppt课件

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1、护理不良事件案例分析事件经过10月10日上午10:00患者长期液输毕，当班护士未予及时封管，而是于电脑前查看患者是否有临时液体，误将10月7日医嘱盐酸格拉司琼3mg静脉注射再次执行。推注后，家属询问今日是否有化疗药，护士到电脑前再次核对时发现执行错误。护理不良事件概念护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。包括在住院期间发生的用药错误、跌倒/坠床、压疮、导管脱落、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。事件经过立即告知护士长告知

2、患儿的主管医生采取积极态度，及时向家属道歉，争取原谅病情观察，了解可能给患者带来的无不良反应发生家属反应担心不良反应，询问主管医生，经主管医生解释和病情观察，家属表示谅解，未发生纠纷。处理意见严厉批评，要求该护士对自己的错误进行深刻反思，吸取教训在科室不良事件讨论会上进行讨论，引起大家重视，杜绝类似事件再次发生认真执行护理不良事件上报制度护理不良事件主要原因原因起数百分比%规章制度执行不严格查对制度执行不严格医嘱执行流程欠妥违规操作交接班不清对病人评估不足沟通不良与病人沟通不良与医生沟通不良与其他科室

3、沟通不良操作技术不熟练管理不到位实习护士管理不到位个人自律能力1566313175%30%30%15%5%15%5%护理不良事件发生时间时间起数百分比%工作日周末节假日交班时间非交接班时间144215570%20%10%75%25%护理不良事件发生当事人情况时间起数百分比%工作时间＜2年2年～5年5年～10年10年以上职称实习护士护士护师主管护师47421124024%40%24%12%6%70%24%相关因素个人因素管理因素个人因素护士给药错误主要是省略了核对环节，包括：医嘱单的核对，摆药、配药中的

4、核对，输液前的核对。用药前向患者告知不清、过于简单。在实际工作中，核心制度的学习与实际工作脱节。高度近视，不配戴眼镜。大病初愈，转科、思想压力大，精神高度紧张管理因素该护士转科到新病区不久，对所管患者了解不全面对转科护士教育不到位对转科护士的检查、规范不到位对护士在医嘱未打出来时，从电脑中读取医嘱的行为缺少监管，未引起足够重视科室治疗任务重，护理人员相对不足改进对策限制护士从电脑读取医嘱直接执行，责成治疗和主班护士从中起到检查监督的作用与转科护士提前谈话，预防在先，提高护士的适应性加强对转科护士的工作

5、检查组成有力人员搭配，起到传帮带的作用要求同一组护士间加强合作，有效双人核对要求其佩戴眼镜，提高视力申请用人计划谢谢大家