护理不良事件案例分析2

《护理不良事件案例分析2》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理不良事件案例分析及对策我们应以客观眼看世界，看问题！美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。护理不良事件0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改

2、变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。护理不良事件分级（香港医管局）１无：没有伤害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分

3、级：我院2009年----2012年护理不良事件分级年份0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级200951120105942011121431201228802021我院2009年----2012年护理不良事件分类年份用药错误治疗错误护理错误药敏差错标本差错液体渗漏压疮跌倒坠床管道脱出自杀烫伤灼伤供应室不良事件护理文书不良事件实习生单独操作转运安全200973411201042633220111034331111113201241223033923111护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类护理

4、不良事件监测指标分类护理不良事件按照原因分类沟通不良违反制度规程评估不足资质和能力问题管理和流程问题疾病问题环境安全仪器设备对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当。1.2010年6月29日上午，某医

5、院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。2.2010年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。3.医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领回药（75mg/片））后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格

6、的药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。用药4.妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。5.医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把卡托普利25mg给服患者。6.医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量使用）用药1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h泵进.中断3h,医生意思是由

7、左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为复方氨基酸250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家属发现输液卡上是500ml，为何输的液体是250ml?治疗失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库核对取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术完毕送回科

8、室，15分钟后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血型输错。输血1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每15min测一次，气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时，穿刺处已外渗肿胀。护理5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最