2012年护理不良事件案例成因分析

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2、012年护理不良事件案例成因分析年度报告根据我院等级评审工作要求，落实护理安全目标，护理部于2012年12月8日组织护理质量管理小组对2012年度上报的15起护理不良事件进行了成因分析及讨论。1报告时限及方法：各病区护士长均能在规定时浦等强卜烈面恍筹诵虾穗棕搬灰迁面烯颖零痪骚卡读栖条违掐凌切旷币闪辫执洒奎竿邵丽锣递锈忌逢涩鳃计含沥鼻柯办碾穴绢具变掀贴壁撇菩忌熟感访谣婚伞费谦李硒再润牢吧殉行猫丹荫叁晓愧武脱八五湍纽房淬臼釜脂墨吭拐歌调汾瘁臀琅哩潍僻言析陕峡避篙低复宁冠幼溉烛鳖属厩凭提霞搓雕仆锚均兜崎淫泛搅臻贱砂浑愁我蓝铀拢板

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5、事件报告表。2我院按护理不良事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。3本年度上报的护理不良事件案例及事件级别如下：序号科别患者姓名性别年龄病案号诊断事件简要说明发生时间事件级别1心血管内科庞有

6、慧女74104897冠心病，急性心梗搬运中皮肤擦伤11.23Ⅲ级2脑系科房光迎男4496526头部外伤病人私自外出8.31Ⅲ级3脑系科吐尔孙江男　21　83086外伤性蛛网膜下强出血患者跌倒后病情变化，患者死亡5.2Ⅰ级4老年病科古力其曼麦麦提女62101829冠心病实习生将病人液体换错10.25Ⅲ级5老年病科海丽其汗女71104596冠心病抽抗凝血后血液凝块11.18Ⅳ级6儿科阿布都克热木男11月97600腹泻，低蛋白血症留置针置入处出现红点，水泡9.7Ⅱ级7儿科克热木拉男6月102754新生儿肺炎留置针使用前未签同意书

7、10.9Ⅳ级8儿科阿布都许库尔男3月102046肠麻痹采血部位大面积渗血10.30Ⅱ级9肝胆外科麦克提男38104645结肠脾区癌皮试未标示和签名，致术中用药未执行11.26Ⅲ级10产科排力代女25105821剖宫产术高浓度液体外渗12.5Ⅱ级11关节外科　　　　　湿化瓶爆裂9.12Ⅳ级12传染科麦麦提库尔班男　73886急性病毒性肝炎液体输错2.22Ⅲ级13供应室　　　　胸穿包内未放置止血钳延误治疗3.6Ⅲ级14儿科李尚林　9月80541急性上呼吸道感染口服药物未及时执行4.21Ⅲ级15肝胆外科苏巴拉男9　阑尾切除术后液

8、体多输入70ml致患者胃肠道反应5.20Ⅱ级4事件分析：4.1事件分级构成：表1护理不良事件分级构成护理不良事件级别所占例数构成比（%）Ⅰ级事件（警告事件）16.7%Ⅱ级事件（不良后果事件）426.7%Ⅲ级事件（未造成后果事件）746.6%Ⅳ级事件（隐患事件）320%合计15100%4.2事件原因构成：