护理不良事件分析案例成因与分析年度报告

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1、.2012年护理不良事件案例成因分析年度报告一、2012年护理不良事件汇总:事件类型例数比率医嘱漏执行2831.1%医嘱录机错误2022.2%漏费或多收费1314.4%给药错误66.67%皮试未填结果55.67%器械打包错误44.44%医嘱漏签名33.33%患者投诉22.22%违纪处罚22.22%病历书写错误22.22%器械未消毒,影响治疗11.11%检查单发错11.11%跌倒/坠床11.11%药物外渗11.11%标本漏采集11.11%合计90例100%二、事件类型图表分析:......2012年全院共上报护理不良事件90例,来源于全院各个临床科室

2、。从上述图表中可以看出,发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行,其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误,其他不良事件包括漏收费或多收费,给药错误等。三、发生护理不良事件主要原因:造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。1、护士对护士工作站系统操作不熟练,不了解收费标准,医嘱录入后未核对,造成少收费或多收费2、查对制度落实不到位:具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”,......只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床

3、号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。3、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。4、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如:静脉注射药液外渗;工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名,或凭主观认定患者,不核对患者身份就发药,张冠李戴发错药

4、。5、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,造成患者坠床。6、安全意识欠缺:因宣教不到位,或防范意识不强,防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、卫生间地面湿滑造成。7、由于低年资、低职称护士较多,工作经验不足,责任心不强,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真,安全意识缺乏,......对有些药物在不同

5、途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。8、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生:表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。9、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:高危患者是否采取有效防范措施,护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等;非抢救病人时护士不能执行口头医嘱,我们的护理人员虽然都知道,但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。10、在流程管理环节上存在着缺陷。如交接制度的监督落实,医疗仪器的管理交接使用等。11、护理部督导力度不够,对重点

6、环节、重点人群疏于管理,科室对新上岗护士培训不到位,在护理核心制度,操作流程、操作规范、专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。四、护理不良事件整改方案:1、护理部加强监管,无资质人员杜绝独立上岗和进行护理技术操作。2、加强对新上岗人员、低职称人员......的培训,科室重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程,使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识,培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责,护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。3

7、、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字,执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度,确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。4、对制定的护理制度进行培训,核心制度做到人人掌握,严格落实查对制度和患者身份识别制度。进行治疗前让清醒的患者自述姓名信息,昏迷患者由近亲属述患者信息,小儿由家长述信息,护士进行治疗卡、腕带信息查对。5、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应

8、酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。6、护士长加强管理,提高护理人员对急救

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