室性早搏的风险评估和处理

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1、室性早搏的风险评估和处理　　　室性早搏（简称室早）是临床上常见的心律失常，其发生人群广泛，临床症状差异颇大，患者的临床预后各不相同，正确的临床处理有赖于对室性早搏的危险性评估。以下简要简绍几种室性早搏的风险评估。1 Lown氏分级　　　1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死，患者伴发室早的危险评估。Ⅲ级以下：轻度室早；≥Ⅲ级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗。等级定义0 无室早Ⅰ室早<30/hⅡ室早≥30/hⅢ多形性室早Ⅳa成对、连发的室早Ⅳb≥3个连发的室早(短阵室速)ⅤRonT室早　　Lown氏分级简明扼要,

2、为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导，但随着临床研究的深入,亦认识到Lown氏分级的局限，首先Lown氏分级未结合临床情况判断预后,而有无器质性心脏病对室早患者的预后是至关重要的；2.考虑基础电生理机制,而折返激动,后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同；3.过分夸大了RonT室早的危险性；所以，不应把Lown氏分级推广至AMI以外的情况,特别是无器质性心脏病个体。2 Schamaroth室早的分类   根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现功能

3、性病理性QRS波群振幅≥20mm<10mm时限<0.14s>0.14s切迹少见多见ST段等电位线无存在T波非对称性呈高尖3 室早指数　　　室性早搏指数（PI）是指室性早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值，其计算公式如下：室性早搏指数(PI)=RR´(联律间期)/QT间期，室性早搏指数与室速和室颤的发生密切相关，当PI＜0.85：容易引发室速或室颤，而PI＞0.85：相对安全。而同一患者同次或不同次心电图记录中，室性早搏指数可能不同，可从室性早搏的联律间期判断室性早搏的风险，室早的联律间期400ms，室早指数0.95；室早的联律间期350ms，室早指数

4、0.83，该次室早诱发了室颤。4 心室的易颤指数　　有学者根据室早的联律间期计算心室的易颤指数，该指数=RR´×QT/RR，易颤指数＞1.4的室早易引发室颤易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速。5 RonT室早　　　RonT室早是最具潜在危险的室早，T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，前为有效不应期，其后为相对不应期，在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100％；T波峰顶前20~30ms为心室易颤期,落入此期的室早如同导火索，可引发室颤。但RonT室早发生率很低，AMI前24h，RonT室早仅占2％；ACS发生10min内，RonT室早发

5、生率为8％，仅有4％的室速或室颤是RonT室早所引发；不是所有RonT室早都能引发室速和室颤，RonT室早是否引发室速、室颤与多种因素有关：1）心脏基础状态；2）交感神经的活性；3）室颤发生的阈值等。　　室早是否需要治疗，主要取决于其临床意义，在评价室早的临床意义时,应结合患者的临床情况,包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血与否进行综合分析,而不应仅孤立地考虑室早的频发程度与类型。以下简要介绍几种不同类型室早的处理原则。1.无器质性心脏病伴室性早搏　　　一般预后较好，让患者明确早搏的良性本质，首先使打消其各种顾虑，进行心理治疗。发作时如无明显

6、症状，可不治疗。有症状者，可予心里疏导，消除诱因，必要时给予β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以缓解症状，从预后角度讲不推荐抗心律失常药物治疗。对于频发伴明显症状而无法耐受者的室早，特别是起源于流出道的室早，药物治疗无效时可考虑导管消融，成功率较高。 2.冠心病伴室性早搏 　　　冠心病室早包括急性心肌缺血和陈旧性心肌梗死室早，特别是前者有一定的风险。急性心肌缺血所致的频发室早可能触发血流不稳定的恶心心律失常，应严密观察和处理。而陈旧性心肌梗死的室早患者如无症状，一般无特殊治疗。   ①急性心肌缺血时的室早应积极处理心肌缺血和电解质紊乱，酌情使用β-受

7、体阻滞剂降低交感兴奋性，减少触发恶性心律失常的发生率。   ②陈旧性心肌梗死室早除了β-受体阻滞剂，不推荐对无症状的室早给予抗心律失常治疗。但心梗后频发和连发室早伴EF值明显下降者心脏性猝死风险增加，应积极干预，改善远期预后。　　药物治疗：包括抗心律失常和抗心律失常上游药物。前者主要为β-受体阻滞剂和胺碘酮；后者为无直接心电生理效应，但可改善心脏重构、预防或减少室性心律失常发生的上游药物，如ACEI、ARB、调脂药、螺内酯等。　　导管消融：使用于有明显症状的频发、药物治疗无效或不愿长期接受服药的患者。   血运重建和室壁瘤切除：对室性早搏治疗有一定效果

8、。   植入型心律转复除颤仪（ICD）缺血性心脏病室早不是ICD适应症，除非室早诱发室性心动过