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1、第一临床医学院 中医内科教研室（脑病科） 蔡伦2017年10月郁证351周某,女,50岁。2017年3月12日初诊胸闷反复发作1年，伴心烦、夜寐易醒多梦,汗多,情绪低落,喜叹息，胃胀,纳差,大小便正常。近半年来月经紊乱。体查:面色萎黄,忧郁面容,语声低怯,舌质淡,苔薄白,脉弦细。辅助检查:24h心电图:窦性心律,心率快时T波低平。胸片:心肺膈正常。经颅多谱勒:右侧颈动脉血流速度偏低。乳腺扫描:乳腺囊肿。胃镜:胃息肉,慢性胃炎。病例一病例二王某,女,18岁,学生,2016年12月24日初诊。以“失眠多梦,心烦易怒一年余,加重半
2、月”为主诉就诊,1年前正值患者高考,因家中生意亏本,交不起学费,致患者压力较大,郁闷不乐,记忆力减退,未引起家长重视。半月前上述症状加重,患者慕名求医。失眠多梦,每晚睡3～4小时,心烦易怒,郁闷不乐,记忆减退,不想和任何人接触,头晕昏沉,自诉患“抑郁症”。舌质淡黯,舌苔黄白面大,脉弦滑。一、概述——概念（一）定义郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。神经衰弱
3、、抑郁症、癔病、焦虑症，以及更年期综合征、反应性精神病等，可参考本病进行辨证论治。一、概述——范围二、病因病机——病因1、情志所伤忧思郁虑愤懑恼怒肝气郁结气郁血郁火郁痰郁肝阴不足气行血行血行不畅日久化火肝火上炎津液凝聚痰气互结气郁为血郁、火郁、痰郁等诸郁的前提和基础肝失条达气机不畅久郁伤脾食滞不化食郁湿郁2、脾失健运忧愁思虑精神紧张脾气郁结肝气郁结脾失健运消磨谷食食积不消食郁运化水湿水湿内停湿郁聚为痰浊痰郁心脾两虚日久二、病因病机——病因二、病因病机——病因3、心失所养精神刺激所愿不遂精神紧张家庭不睦遭遇不幸忧愁悲哀损伤心神，
4、心失所养郁病心气不足心悸短气自汗心血亏虚心悸失眠心阴亏虚心火亢盛心烦低热面色潮红脉细数心神失守精神惑乱悲伤哭泣哭笑无常《灵枢·口问》：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。伤及他脏二、病因病机——病因《杂病源流犀烛·诸郁源流》：“诸郁，脏气病也。其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生矣。六郁者，气、血、湿、热、食、痰也”。4、体质因素外因——七情内因—肝旺或脏气弱心境豁达承受能力郁病脏气易郁二、病因病机——病机情志过极郁病病因：外因——情志所伤，内因——脏气易郁。病机：主要是气机郁滞，脏腑功能失调。初起气滞为主，气郁日久
5、，则可引起血瘀、化火、痰结、食滞、湿停等。病性：多属实证，日久则虚，或虚实夹杂。病位：肝，涉及心、脾、肾。愤懑郁怒肝气郁结忧愁思虑脾失健运耗伤心气脏腑阴阳气血失调气郁血郁火郁食郁痰郁湿郁三、诊断依据一——症状抑郁核心症状：情绪低落快感缺失精力缺乏焦虑核心症状：紧张担忧恐惧害怕焦躁不安三、诊断依据二——量表（SDS）三、诊断依据二——量表（SAS）三、诊断依据三——排除器质性病变三、诊断——鉴别诊断癫证癫证多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。缺乏自知自控能力。郁证中的脏躁一证，多发于青中年妇女，在
6、精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。具有自知自控能力。四、辨证论治——辨证要点1．辨六郁及主次在气郁（胸胁胀满，痛无定处）的基础上继发其他郁滞。血郁：胸胁胀痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑；火郁：性情急躁易怒，口干而苦，便秘，舌红苔黄；食郁：胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；湿郁：身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏；痰郁：胸胁满闷，咽中如物梗塞，苔腻。四、辨证论治——辨证要点2．辨脏腑肝：气郁、血郁、火郁。脾：食郁、湿郁、痰郁。心：虚证。3．辨虚实实：气、瘀、火、痰为主。虚：气血两虚、阴精亏虚。四、辨证论治——治疗原则基本
7、原则：理气开郁，调畅气机，怡情易性。实证：理气开郁兼化瘀、降火、祛痰、化湿、消食。虚证：补之。虚实夹杂：补虚泻实。“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有?”（《医方论》）四、辨证论治——分证论治1、肝气郁结症状：精神抑郁，情绪不宁。胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，或女子月经不调。舌苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。精神不畅，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处——肝气郁结，疏泄失常，经脉气机不畅。（肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋。）脘闷嗳气，不思饮食、大便失调——肝气郁结，乘脾犯胃。脉弦
8、——肝脉自弦，肝气郁结。四、辨证论治——分证论治病机分析四、辨证论治——分证论治治法：疏肝解郁，理气畅中。方药：柴胡疏肝散。柴胡、香附、枳壳、陈皮——疏肝解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草——活血定痛，柔肝缓急。四、辨证论治——分证论治临床应用嗳气频作，脘闷不舒——旋覆花、代赭
