商业保险的瓶颈与对策

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1、商业保险的瓶颈与对策2012年，卫生部、中国保险监督管理委员会、财政部、国家医改办联合出台《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，进一步明确了商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义、基本原则和准入条件，并对规范运营管理方面作出了指导性要求。从目前我国涉及商业保险参与基本医疗保障的各种行政法规和政策文件中可以发现具有以下特点：一是多以“鼓励”、“提倡”或“探索”等词语来表达引导或支持商业保险参与基本医疗保障的态度。二是对商业保险参与的法律地位没有明确，对参与范畴的界定不够完整和清晰。三是商

2、业保险参与基本医疗保障的权利、义务、责任以及与其他参与主体的各种法律关系都比较笼统。总之，现阶段以各种行政法规和政策文件构成商业保险参与基本医疗保障的制度环境尚显得不够完善和成熟。一、商业保险参与基本医疗保障的途径和范畴目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年

3、到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入亿元，累计为社会居民提供医疗保障赔款亿元，累计提供风险保障万亿元①。二是参与基本医疗保障的经办管理服务及其补充医疗保障业务。目前中国人寿、人保健康、中国太保三家商业保险机构已经开始参与基本医疗保障的经办与服务业务。2011年三家机构在全国134个县参与经办新农合服务，覆盖3000万人，受管理新农合基金46亿元②。仅2011年，保险行业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目的受托管理基金就达到亿元，保费收入达亿元，

4、赔付与补偿2475万人次，赔偿金额达亿元③。尽管商业保险参与基本医疗保障取得的成绩有目共睹，但是其作用和功能并没有得到充分发挥。相关数据显示，2012年中国商业健康保险保费收入为亿兀，占人身险总保费的％,远低于目前国外成熟市场的20-30%的水平（见表1）。同时,商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例也从2008年的％降低到2012年的％,与发达国家通常8%以上的占比相比有较大差距。以上各方面数据都反映出我国商业保险分担医疗卫生支出的能力尚显不足，分摊疾病风险的功能与机制没能得到充分发挥，商业保险参与基本医

5、疗保障受到了各种瓶颈的制约。二、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。当前商业保险参与基本医疗保障法律制度环境不完善、不成熟集中体现在法律法规没有明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位，从而形成各种障碍。主要包括以下三个方面：1、商业保险难以获得参与资格。因参与法律地位缺失,消除身份认同和参与门槛是商业保险的首要任务。商业保险往往需要投入大量时间与精力游说政府来获得参与经办基本医疗保障服务及其补充医疗保障业务的资格，投入大量资金、人力和物力来获得参与

6、资质认可。长远来看，这不利于商业健康保险业务的可持续发展。2、缺乏平等参与权。商业保险与政府、医疗卫生机构之间无法形成平等协作关系。政府在基本医疗保障运营中居主导地位，医保经办机构是法定经办者，而商业保险往往依附于政府，配合医保经办机构执行医保政策、提供经办服务,从而不利于调动商业保险参与服务和管理的积极性和主动性。3、难以确立和规范各种责任、权利和义务关系。基本医疗保障的运行涉及多方参与主体，商业保险参与法律地位缺失既不利于在法律上协调统一商业保险参与社会医疗保障的责任、权利和义务关系，也不利于规范商业保险

7、与政府、医保经办机构、医疗卫生机构、参保人之间各种责任、权利、义务关系，影响风险共担机制和补偿机制的形成，难以充分发挥商业保险的风险管理优势。（二）基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。政府主导的基本医疗保障是社会医疗保障体系的核心组成部分，商业保险参与基本医疗保障主要集中在补充医疗保障和经办服务管理业务上。目前基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。一方面，基本医疗保障对象界定不清。我国基本医疗保障对象范围包括从业人员、退休人员、自由职业者、失业

8、人员、非在校生未成年人、在校生、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员等各类群体。而且随着政府不断扩大基本医疗保障覆盖范围，基本医疗保障覆盖率越来越高，造成商业保险承保对象范围不确定性增加且范围不断缩小。另一方面，基本医疗保障内容界定不清。基本医疗保障范围和保障水平是从基金收支平衡角度出发，依据《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施标准》三大目录来界定的。而商业保