脑外伤病人护理查房

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1、脑外伤病人护理查房姓名：孙启德病区：神经外一病区床号：19住院号：998831病历摘要：2015年10月30日00:20，患者孙启德，男，48岁。因“高处坠落致头、面部外伤6小时”入院。患者不慎从二楼坠落（高约4米）致头面部及全身多处外伤，伤后有短暂意识丧失，头面部多处软组织裂伤，口鼻出血，右侧眶周软组织肿胀明显，睁眼困难，伴有频繁呕吐，呕吐物为血性胃内容物，查头部CT，急诊以“多发生、头部外伤、颅内出血、颅底骨折、软组织裂伤”收住院，病情危重，收入ICU。经抢救后与09:30转入我科。给予鼻导管吸氧、心电监护，留置尿管。查瞳孔左：右2:2.5，对光反射存在，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧SPO29

2、8%左右，心率86次/分，窦性，NBP130/69mmHg左右，体温：36.9℃。〖护理评估〗1.健康史一般健康状况良好，否认有结核肝炎病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。2.身体状况嗜睡，精神萎靡，右侧眼睑肿胀，无法检查瞳孔，左侧瞳孔约3.0mm，光反射灵敏，眼球活动良好，四肢指令动作，肌力约4级，肌张力不高，痛觉灵敏，病理征阴性。3.心理社会状况病人及家属因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应。〖护理诊断〗1.生命体征改变的可能—与外伤后脑出血有关2.自理能力下降—与绝对卧床头疼头晕有关3.排尿模式的改变—与留置尿管有关4.便秘5

3、.有皮肤完整性受损的危险—与长时间卧床有关6.焦虑—与患者担心疾病预后有关7.潜在并发症：坠积性肺炎8.潜在并发症：深静脉血栓形成脑外伤相关知识回顾病因：突然的头部加速运动，猛击头部可引起脑组织损伤。头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。临床表现1.脑振荡综合症脑振荡后出现短暂意识丧失，一般30分钟内恢复。醒后病人对受伤当时情景和伤前片刻情况不能回忆（逆行性遗忘）。病人可有头痛，呕吐，眩晕，易激惹，情绪不稳，缺乏自信，注意涣散，自主神经症状如皮肤苍白，冷汗，血压下

4、降，脉搏缓慢，呼吸浅慢等。2.脑外伤所致昏迷脑外伤后会发生长短不一的昏迷，昏迷至恢复清醒过程，中间可有昏睡，浑浊，谵妄等。意识障碍时轻时重呈波动性。3.脑外伤所致谵妄谵妄一般由昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄时的行为反映病前职业特点。许多病人表现抵抗，吵闹，不合作，另一些更具攻击性。可有恐怖性幻视，严重的病人可有混乱性兴奋，甚至强烈冲动性暴力行为。谵妄可被蒙眬和梦样状态等其他意识障碍所代替。4.脑外伤所致遗忘综合症其最显著的特点是遗忘基础上的虚构，病人常易激惹。其持续时间比酒精中毒性遗忘综合征要短。5.脑外伤所致硬膜下血肿可在受伤后很快发生，常见头痛和嗜睡。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋，约半数病人有

5、视乳头水肿。慢性硬膜下血肿的特点是嗜睡，迟钝，记忆减退，严重者出现全面性痴呆症状，部分病人脑脊液压力轻度升高，蛋白定量增加，外观呈黄色。辅助检查1.X线平片判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。2.CT扫描十分重要的手段，可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。3.MRI虽然在急性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。4.腰椎穿刺可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同

6、时又是一种重要的治疗手段。处理原则以非手术治疗为主，给予止血、消炎、脱水、抗癫痫、营养神经等对症疗法，防治脑水肿，减轻损伤后的病理生理反应，预防并发症。经非手术治疗无效或颅内压增高明显，甚至出现脑疝迹象时，应及时手术治疗。护理计划姓名：孙启德病区：神经外一区床号：19住院号：998831日期护理诊断护理目标、措施评价签名201511-0110:001.生命体征改变的可能2.自理能力下降3.排尿模式改变—与留置导尿有关目标:患者在病情不稳定期间能得到及时有效的观察与护理。措施：1.密切观察患者生命体征的变化，按时测量体温，脉搏，呼吸，血压。2.密切观察瞳孔的变化，及时记录，汇报。3.备好急救设备

7、，以备急用。目标:患者在卧床期间生活所需能得到满足。措施：1.全面评估病人需求，主动提供服务。2.加强巡视，及时提供各种生活护理，如：协助进食，洗脸，漱口，擦身，递送大小便器。3.加强沟通，及时了解病人的各种需求。目标：患者在置尿管期间，保持尿管通畅，无尿路感染。措施:1.妥善固定尿管，防止受压，扭曲，保持尿袋低于膀胱位。2.密切观察尿液颜色、性质和量，每日尿道口护理两次。3.严格无菌操作，定期更