脑出血患者PBL个案分析-

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1、脑出血PBL个案分析姓名:江XX地区:连云港市开发区性别:男年龄:61岁因“右侧肢体无力伴言语不清1天”于2016-05-0912:18入院.病例介绍病史采集现病史患者1天前无明显诱因下出现右侧肢体无力，右侧肢体肌力3-级，伴言语不清，同时有头痛及恶心，未吐，发病后患者曾于外院诊治，患者症状缓解不明显，来我院急诊既往史1既往有“高血压病”10余年，未规律服药，具体不详；2“糖尿病”6-7年，服药及饮食不规律，血糖控制不佳过敏史家族史有“头孢类”药物过敏史，无特殊家族史病史采集的主要内容是？护理检查T37.2℃，P90次/分R20次/分B

2、p:160/90mmHg入院生命体征神志嗜睡，瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应迟钝。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3-级，不完全运动型失语神经系统检查留置尿管一根，在位畅，右腿处有约1*1cm破损。一般检查Braden评分：16分；Barthel评分：20分；跌倒/坠床评分：80分；AUtar：16分各类评分辅助检查及诊断头颅CT（2016-05-09）：左侧基底节区出血，约15ml，右侧上颌窦囊肿。血常规：中性粒细胞百分比:78.8%↑、淋巴细胞百分比:13.3%↓、淋巴细胞绝对值:0.94*10^9/L↓血生化：肌酐:144.9u

3、mol/L↑、葡萄糖:12.57mmol/L↑、果糖胺:293umol/L↑、胆固醇:6.59mmol/L↑、甘油三脂:2.22mmol/L↑钾:3.40mmol/L↓、钙:1.97mmol/L↓、尿常规：酮体+，蛋白质2+，尿潜血2+，尿糖2+，红细胞镜检20个/ul,白细胞镜检12个/ul诊断：1、脑出血2、高血压病3、2型糖尿病脑出血定义？病因是什么？脑出血定义脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20～30℅，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30～40℅。7临床表现临床特点：高血压性脑出血常

4、发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。10临床分类根据出血部位进行以下分类基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%。②尾状核头出血脑桥出血脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，

5、头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状重型:立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡小脑出血约占脑出血的10%轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈

6、针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸，四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。辅助检查CT检查颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI和MRA检查MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。治疗要点治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果

7、糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，7~10天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周该患者用药甘露醇、甘油果糖、依达拉奉、单唾等脱水减轻脑水肿、营养脑神经等药物治疗。脱水药物使用注意事项？甘露醇使用注意事项？1严禁作肌内或皮下注射，避免药物外露引起皮下水肿或组织坏死2不能与其他药物混合静滴3静脉注射时宜用大号针头，250ml液体应在20-30min内静滴完毕4严密观察出入量、血压、脉搏、呼吸，并做好记录

8、5心功能不全及急性肺水肿患者禁用6注意监测电解质及肾功能病情进展与诊疗病程05-0912:20患者因右侧肢体无力伴言语不清1天入院，右侧肢体肌力3-级，同时有头痛及恶心，未吐，神志嗜睡，予一级护理、低盐低脂