《护理查房2》ppt课件

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1、护理查房十四病室四病区病史诊断评估措施相关知识既往史：既往有“慢性喘息性支气管炎”，“胆囊结石”，“胆囊炎”，“颈椎病”，“冠心病”病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，有“青霉素”过敏，有输血史、手术史，预防接种史不祥。个人史：生于湖南，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。婚育史：丧偶。家族史：无遗传病史。基本资料姓名：性别：年龄：86岁入院时间：现病史：入院诊断：一般检查轮椅入院，精神可T：36.3℃P:80次/分R:20次/分BP:121/69mmhg压疮评分：20分跌倒评分：4分

2、巴士评分：70分右手臂有留置一PICC管辅助检查：CT：1.2.B超：该病人的护理问题生活自理能力下降：与疾病导致体质虚弱有关有跌倒的危险营养低于机体需要潜在并发症：有感染的风险（PICC置管）药液外渗：CT检查时增强剂外渗心理护理生活自理能力下降1.评估患者的自理能力，巴氏评分70分，生活部分依赖。2.协助患者日常洗漱，做好生活护理，及时巡房，了解患者所需，指导患者做一些床边活动。3.保持病房环境的整洁、通风、温湿度适宜。有跌倒的危险跌倒的护理:1.悬挂防跌倒标示，做好病房环境宣教，对有台阶、拐弯

3、、地面不平整等易跌倒的地方做好特别的提醒。2.地面、卫生间应保持干燥，地面的水迹和污物及时去除们尽量清楚走廊内的杂物，保持畅通无阻，病房、走廊、卫生间墙壁上均有扶手。3.将呼叫器置于床头或枕边，病房光线充足，窗帘遮蔽及光线暗弱时或夜间应打开夜间照明装置。4.要让患者穿着稳定性良好的防滑鞋，大小合适，教会患者使用辅助器具：轮椅、拐杖、护栏等。营养低于机体需要1.饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素饮食，足够的水分、水果、蔬菜。2.定期测体重，评估体重变化。潜在并发症：有感染的风险（PICC置管）PICC

4、管护理：1.预防感染：每周更换辅料1次，严格按照无菌规范（消毒室先用酒精消毒3遍避开穿刺口及导管，再用碘伏消毒3遍），保持堵料干燥、清洁，如有污染及时更换，同时观察患者上肢及穿刺点有无红肿等症状2.防止堵管：每日治疗前后常规用生理盐水冲管，观察穿刺点周围有无渗液，穿刺上臂有无肿胀疼痛等。3.防脱管：换药时注意防止导管被拔出，嘱病人要保护好导管，防止导管脱出。4.健康宣教：PICC不影响病人从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但应避免提重物、游泳等。有跌倒的危险跌倒的护理:1.悬挂防跌倒标示，做好

5、病房环境宣教，对有台阶、拐弯、地面不平整等易跌倒的地方做好特别的提醒。2.地面、卫生间应保持干燥，地面的水迹和污物及时去除们尽量清楚走廊内的杂物，保持畅通无阻，病房、走廊、卫生间墙壁上均有扶手。3.将呼叫器置于床头或枕边，病房光线充足，窗帘遮蔽及光线暗弱时或夜间应打开夜间照明装置。4.要让患者穿着稳定性良好的防滑鞋，大小合适，教会患者使用辅助器具：轮椅、拐杖、护栏等。药液外渗：CT检查时增强剂外渗1.50%硫酸镁湿敷：将50%硫酸镁溶液浸湿纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,持续湿敷。2.局部皮肤的护

6、理：患肢抬高制动，防止摩擦和受压。3.冷敷：局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药物的摄取量减少,以达到减轻渗漏范围的目的。4.外用药膏：乳膏含多磺酸粘多糖（喜辽妥）。5.心理护理：安慰患者，减轻患者恐慌心理，关注患者感受，避免造成被冷落感。心理护理1.与患者交谈时耐心倾听，态度诚恳，语言亲切，使患者感到舒适和温暖。2.为患者提供安静舒适的环境。3.了解患者的心理活动，及时找出解决的方法。4.满足患者了解对自身疾病及相关知识的需求，根据患者个人承受能力，解释说明，

7、消除思想顾虑，并及时告诉患者治疗效果及身体恢复情况。5.注重精心的生活护理，密切护患关系。什么是药物外渗？药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织，而非进入正常的血管通路。渗出是由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。原因注射血管：肥胖、高龄、血管的直径外界因素：气温较低药物因素：药物的PH值、渗透压、药物浓度操作因素：穿刺不当、枕头固定不牢机械因素：患者体位不当，输液速度过快血管因素：与输液部位的舒缩状态、静脉管壁是否痉挛、通

8、透性是否增加有关药物外渗的分期Ⅰ期局部组织炎性反应期Ⅱ期静脉炎性反应期Ⅲ期组织坏死期常见临床表现1.输液局部表现发红、肿胀、灼热、疼痛2.外渗液体在注射部位聚集成硬结，严重者可出现疱疹、大水疱，随后出现溃疡或大斑块，斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死。3.溃疡、斑块最终出现坚硬的黑色焦痂，焦痂外周红斑肿胀。4.由于皮下组织受累，可出现关节僵硬、活动受限、受累部位灼痛化疗药物外渗临床表现Ⅰ期局部组织炎性反应期Ⅱ期静脉炎性反应期Ⅲ期组织坏死期早期局部肿胀红斑、持续刺痛。渗漏