梨状肌的应用解剖及临床

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1、梨状肌应用解剖及临床梨状肌是臀部中层的肌肉，位置较深，解剖结构特姝，了解梨状肌的解剖结构对掌握手术入路及相关疾病的诊断具有指导意义，本文结合梨状肌形态结构研究与临床应用作一综述。1.1梨状肌的解剖位置梨状肌大部起于第2-4舐椎前面的紙前孔外侧，在出盆处，尚有从坐骨切迹上缘或舐骼关节囊下部起始的附加纤维加入，其出现率81.8%[1]o梨状肌几乎充满坐骨大孔，市此出盆移行为肌腱，紧贴競关节囊的后上部，向外止于大转子上缘的后部。将坐骨大孔分成梨状肌上孔与下孔。自骼后上棘与尾骨尖连线中点，至股骨大转子的连线，为梨状肌下缘的体表投影。梨状肌岀盆处宽度为39mm,在臀部的长度平均为(93.66±1

2、0.02)mm。梨状肌上、下缘与臀中肌和上孑子肌之间，多数以筋膜移行，少数以肌纤维或腱纤维移行,其中梨状肌与臀中肌完全融合一体者占(6±2.37)%,其外上方与臀中肌重叠者占8%±2.71%O梨状肌前面，内侧1/3与舐丛集盆腔临近，外侧2/3上方与臀小肌相邻，下方与坐骨体相邻。在臀大肌与上好肌之间距离较大时，梨状肌的前面可大部或全部与骨面直接相邻(19.6%)；反之，大部或全部与肌肉相邻(2.82%)[1]o梨状肌后面,内侧1/3紧邻舐骼关节囊下部，外侧2/3以丰富的疏松组织与臀大肌相邻。剔除筋膜组织后，可见臀上动脉的分支经过梨状肌背面的内侧向下，臀下动脉的分支沿该肌下缘横过坐骨神经的

3、前后面行向大转子。臀上、下动脉的分支间在梨状肌下缘及坐骨神经周围可见有吻合形成【3】。在梨状肌肌腱止端的下方与髓关节囊之间，约(5±2.18)%可见大小不等的滑膜囊，Hoff认为这些滑囊液的炎症能刺激梨状肌而使其挛缩，压迫坐骨神经而引起坐骨神经痛。1.2梨状肌的形态特点梨状肌的形态可有不同，其背面的肌腱宽(6.32±1・73)mm,向近端延伸较短(28.93±14.68)mm,向起端延伸较长(58.69±14.38)o梨状肌一般为一腹肌一肌腱(75%),但也常因坐骨神经的穿过而被分隔为完全的二肌腹二肌腱(6.7%)、二肌腹一肌腱(16.7%)或一肌腹二肌腱(1.6%)【1】。赵集中曾报

4、告1例两侧梨状肌均为2块，上、下梨状肌分别起于第2、5紙椎前面的外侧部。2块肌肉在走行过程中无交错现象，并且在2块肌肉交叉部有一宽约0.3cm的间隙，此例臀中肌的一部分肌束即骨盆束起于第1紙椎前面外侧缘，经梨状肌上孔出盆，与臀中肌正常肌束合并而止于大转子。此例两侧坐骨神经均在骨盆内就分为胫神经与腓总神经，其中胫神经通过上、下梨状肌间隙，而腓总神经在臀中肌骨盆束与上梨状肌之间出骨盆，这种变异较为罕见。1・3梨状肌与邻近结构的关系梨状肌为臀部的一个重要标志，在其上缘有臀上动脉及臀上神经穿出，下缘有臀下神经、阴部神经、阴部内动脉、臀下动脉、股后侧皮神经及坐骨神经等结构穿出。1.3.1梨状肌与

5、臀下神经的变异关系臀下神经通常从梨状肌下孔出骨盆伴行血管至臀大肌，即为正常型。根据苗华等研究发现，梨状肌与臀下神经的变异关系可以分为四型。一型：臀下神经穿过梨状肌，占43・86±6・57%。二型：臀下神经部分纤维穿过梨状肌,部分纤维通过梨状肌下孔，然后合二为一至臀大肌，占38.6±6・45%。三型:臀下神经通过梨状肌上孔出骨盆，占15.79±4.83%,四型：臀下神经分成两部分，分别通过梨状肌上、下孔出骨盆，然后合二为一至臀大肌，占1.75±1.74%O[5]1.3.2梨状肌腱与坐骨神经的关系由于梨状肌肌腱位于该肌的外侧，而坐骨神经经过偏内侧，所以坐骨神经及其分支的行程一般不与该肌毗邻

6、。但在梨状肌肌腱异常发育时，坐骨神经及其分支可能经过梨状肌两腱之间或一腱的前方或后方。按国内现有文献资料进行分型：I型（正常型）坐骨神经主干出梨状肌下缘61侧占61%:II型胫神经出梨状肌下缘、膝总神经穿梨状肌9侧占9%;111型坐骨神经主干穿梨状肌6侧占6%;IV型胫神经穿梨状肌、腓总神经出梨状肌上缘10例占10%;V型坐骨神经主干出梨状肌上缘5例占5%;VI型胫神经出梨状肌下缘、腓总神经出梨状肌上缘7例占7%;VII型胫神经穿梨状肌上缘，腓总神经出梨状肌下缘2例占2%[2]o苗华等认为梨状肌组织是软的，压迫神经的可能性不大。毛成龙等认为，通过梨状肌两腱之间的腓总神经，由于受到两腱的

7、挤压而发生坐骨神经痛，毛成龙等在标本上进行模拟试验观察后认为行于肌腱与骨面之间（即一面接触肌腱）的神经，同样可以受到挤压。2梨状肌损伤的临床意义梨状肌在伸髓时能使髓外旋，屈髓时能使競外展。梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因，大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋、肩负重物、久站或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌，损伤可使梨状肌肌膜和部分纤维断裂，局部充血水肿或痉挛，反复