老年心衰和缺血性心脏病

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1、老年心衰和缺血性心脏病讲义老年人心力衰竭老年人心力衰竭年龄每增加10岁，心衰的发生率就升高两倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一心力衰竭定义：心力衰竭是一种由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临床综合征。心脏老化的生理改变1、心脏顺应性降低2、心肌收缩功能降低3、心输出量的变化4、心瓣膜功能改变5、窦房结功能减退老年人心力衰竭老年人心脏病理生理特点老年人心力衰竭心输出量明显减低较易发生低氧血症对负荷的心率反应低下病因(1)老年人心衰以冠心病、高血压病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、贫血性心肌病、肺心病为常见病因。冠状动脉疾病心室负荷过重心肌疾病机械性舒张受限性疾病高心输出量性心衰老年人心

2、力衰竭临床表现(1)1、无症状老年人即使处于中度心衰也可完全无症状，一旦存在某些诱因，可发生重度心衰，危及生命。2、常有的非特异性症状疲乏无力大汗淋漓慢性咳嗽胃肠道症状明显味觉异常夜尿增多精神神经症状突出老年人心力衰竭症状不典型:临床表现(2)心浊音界：扣诊常比实际小（肺气肿）心尖搏动：常受其他因素影响（胸廓、脊柱等）心率：常表现为心律不快甚至心动过缓肺部啰音：不一定是心衰的表现，应动态观察水肿：心衰时可首发于骶部而非下肢。但周围性水肿不是老年人心衰的可靠体征基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩盖。易混淆。体征：心律失常：窦缓、房颤、传导阻滞等。肾功能不全：肾灌注不足引起尿少、氮质血

3、症水电解质及酸碱平衡失调并发症老年人心力衰竭主要指标次要指标夜间阵发性呼吸困难踝部水肿颈静脉怒张夜间咳嗽肺部湿啰音劳力性呼吸困难急性肺水肿胸膜腔积液S3奔马率肺活量较最大值降低1/3颈静脉压力＞16cmH2O心动过速（心率＞120/min）循环时间＞25S主要或次要指标肝颈静脉反流征治疗后体重减轻＞4.5Kg(5天内)诊断心力衰竭＝2个主要指标或1个主要指标＋2个次要指标老年人心力衰竭诊断(1)近年来检测血脑钠肽对临床诊断心力衰竭有一定的帮助。脑钠肽是主要由心脏分泌的一种心脏神经激素，在心室充盈压升高和心肌纤维受牵拉刺激时，心室表达分泌增加。一般认为脑钠肽<100pg/ml，可不考虑心

4、衰>400pg/ml,则高度提示心衰。介于两者之间，可根据情况判断。诊断(2)老年人心力衰竭夜间阵发性呼吸困难：需与慢支、痰堵鉴别肺水肿：与急性呼吸窘迫综合征鉴别肺淤血：与肺部感染鉴别鉴别诊断老年人心力衰竭（1）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级心功能Ⅰ级心功能Ⅱ级心功能Ⅲ级心功能Ⅳ级2005年ACC/AHA心衰新指南，根据心衰发展过程，从危险因素、易感人群，到难治性心衰，分成A、B、C、D4个分级标准：A有危险因素，但无结构改变B有心脏结构改变，但无功能障碍C有结构改变，有过或仍存在功能障碍D顽固性心功能障碍心功能不全程度评估老年人心力衰竭治疗原则防治病因，去除诱因，逆转心室重塑，

5、最终达到降低死亡率和改善预后。1）去除或减缓基础病因：冠脉缺血：抗缺血：药物、冠脉重建、室壁瘤手术矫正瓣膜病：瓣膜修补、换瓣其他：控制高血压、纠正贫血、抗甲抗治疗2）去除诱发因素：控制感染、抗心律失常，纠正贫血及电解质紊乱3)改善生活方式：饮食及液体摄入、休息与锻炼老年人心力衰竭药物治疗利尿剂ACEIARBβ受体阻滞剂洋地黄制剂其他：血管扩张剂等老年人心力衰竭所有心衰患者有液体潴留者，均应应用利尿剂利尿剂必须最早应用利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，水肿消退，即以最小有效剂量长期维持，仍应根据液体潴留情况调整剂量。长期应用利尿剂应严

6、密观察不良反应。老年人心力衰竭利尿剂利尿剂是唯一能控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中不可少的部分醛固酮受体拮抗剂醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ对心肌重构的不良作用。循证医学证据在使用ACEI基础上加用小剂量螺内酯，可减少死亡率及心衰住院率。醛固酮受体拮抗剂适用于Ⅲ-Ⅳ心衰。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂。注意避免出现高钾血症。老年人心力衰竭血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）ACEI是证实能降低心衰死亡率的第一类药被公认是慢性心力衰竭治疗的基石适应症和用药原则：（1）全部心力衰竭患者均需终生服用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（2）老年人应以最小剂量开始，

7、逐步加大到最大耐受量或目标剂量。（3）应告知患者，症状改善常在给药后2－3月才出现，即使症状无改善，也能防止疾病的进展。禁忌症：血管神经性水肿、无尿性肾衰竭、妊娠、双侧肾动脉狭窄、严重低血压、难以忍受的干咳和高血钾。老年人心力衰竭β受体阻断药长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率及住院率老年人心力衰竭β受体阻断药应用原则4）应在ACEI、利尿剂、洋地黄的基础上加用5）目标剂量因人而异，应达最大耐受剂量，可长期维持。6）应告知患者，症状改善