高原反应死亡,保险公司理赔的典型案例

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1、蒋某某等与中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书北京铁路运输法院民事判决书（2015）京铁民（商）初字第404号原告陈某某（万某某Z母），女，194*年*月*日出生。原告蒋某某（万某某Z妻）,女，196*年*月*日出生，退休。原告力某（力某某之女），女,199*年*刀*日出生。三原告委托代理人霍慧清，山东国曜律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份冇限公司北京司，住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦14层。负责人吴某，总经理。委托代理人暴某，北京奥北律师事务所律师。委托代理人于某某，北京奥北律师事务所律师。原告陈某某、蒋某某、万某与被告

2、中国平安人寿保险股份冇限公司北京分公司（以卜•简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，木院受理后，依法由法官张博适用简易程序于2015年5月18日、2015年7月15日公开开庭进行了审理。2015年8刀5日，本案由简易程序转为普通程序审理，本院依法组成由法官于春华担任审判长、法官王丹、张博参加的合议庭，于2015年11月9日公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。原告陈某某、蒋某某、万某诉称：2011年8月2日被保险人万某某在被告处投保平安意外伤害保险，在保险期间内，即2015年1月1日，被保险人万某某在海拔4200米的四川省理塘县喇嘛械乡看日出时发牛高原反应，因高原肺水肿而

3、死亡。事后，原告根据保险合同的约定向被告提出保险索赔，2015年3月23日被告作出“谦难给付保险金”的理赔决定通知书，拒绝向原告赔付保险金。针对被告的答辩意见，我方认为：一、高原反应（高原病）从法律意义上讲并不是病，It概念与法律上外来伤害结果的概念相重合。被告辩称，高原病屈于疾病的范畴，不属于外来伤害。原告认为，高原反应是外来因素给身体造成的一种不良反应，在临床上表现为身体不健康的现象，随着海拔高度的降低会逐渐减轻并迅速恢复而不需治疗。而病的本义是身体的内患，如肺虏、肿瘤之类。高原病与医学概念上的病有以卜•本质的区别：1、医学概念上的病是内发的，高原病是外来的；2、医

4、学概念上的病是固定的，无论走到南极北极述是赤道都是带病的，高原病离开高原气候是自行恢复的，即“来则有，去则无”;3、医学概念上的病需要治疗才能缓慢恢复，高原病无需治疗，离开即能恢复。所以，高原病不是医学概念上的病。就目询的证据看，无证据证明万某某所得的高原肺水肿是出内因造成的，只有外因这一种可能。高原病Z所以称Z“病”，是为了治疗的需要,把它划归到某一领域进行治疗，从医学的角度采取医学的手段减轻这一外来伤害的痛苦。高原病的发生与发病者身处高原有着必然的联系，即身处高原是高原病发生的客观环境条件。万某某的死亡符合高原病与客观条件相关联，具有偶发性和突发性特征，不可预知，不

5、能理解为属于免责的“疾病”范畴，应当属意外事故。二、投保人的死广具有突发性，符合保险合同中约定的意外身故的给付条件，保险公司应按合同约定支付保险金。被告辩称，作为旅游目的地四川理塘县喇嘛械乡处于高海拔地区，随着海拔高度的升高而给人体带来的高原反应是人所共知的，不貝有突发性。原告认为，并不是每个人都会因高原反应而死亡，死亡结果对于本案屮的投保人来说具冇突发性、意外性，即“高原反应是共知的，死广结果是意外的”。至于被告辩称高原气候是共识，不具有意外性，被告犯了偷换概念的错误，意外伤害险的保险标的为意外伤害，指伤害的意外性，而非事故的意外性。换句话说，一块石头砸到头上，被保险

6、人投保的是头部伤害的意外性，而非石头飞來的意外性。本案中，保险标的为伤害的意外性，而非高原气候和高原反应的意外性。意外伤害既包括冇形物作为外因导致的伤害，也包括无形物作为外因导致的伤害，汽车的撞击和石头的打击是有形物作为外因导致的伤害，高原气候缺氧和气压降低是无形物作为外因导致的伤害，保险合同并没有把无形物作为外因导致的伤害作为免责条款。三、保险公司在订立保险合同时并未就高原反应导致身故排除在保险事故Z外。被告辩称，高原反应是外界环境造成的伤害，如果外界环境造成的伤害也屈于意外伤害，那么由于雾霾天气和沙尘暴天气导致的感冒也属于意外伤害了，因高原反应导致的意外伤害要求保险

7、人赔偿的案例越来越多的出现，对行业内出现的这种投保人的合理心理期待是心知肚明的。投保人投保的是意外伤害险，对于缺乏投保专业知识的普通投保人而言，对高原反应导致的意外伤害普遍的认识是应该得到赔偿的；保险人作为保险领域的专业机构，保险人对于容易发生争议的事项故意隐瞒而不加释明，违背了保险法的最大诚信原则。从另一方面讲，被告保险公司作为专业保险机构，应当事先明示被保险人“高原反应”是否属于免责条款，未明示，其应当承担保险责任。被告辩称“对保险条款中所列明的除外责任是指保险责任事故内的除外责任，如杲发生的死亡事故不屈于保险责任事故，则无需在除外责