成人HAP及VAP的管理：2016年临床实践指南解读

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1、成人HAP及VAP的管理：2016年临床实践指南解读导言目前HAP和VAP仍是住院过程中常见的并发症，在医院获得性感染(HAIs)中是最常见的，约占总HAIs的22%。最近一项有关VAP预防的随机研究的荟萃分析评估，VAP的归因死亡率在13%。最近的两项研究估计，与条件相似的无VAP的患者相比，VAP患者的机械通气时间延长了7.6至11.5天，住院时间延长了11.5至13.1天。与VAP相关的额外费用大约在40000美元。即使是通常认为没有VAP严重的HAP，其严重并发症的发生率也有50%，包括

2、呼吸衰竭、胸腔积液、感染性休克、肾功能衰竭及脓胸。特别是在ICU内发展为HAP的患者，其死亡率接近VAP的患者。导言2005年ATS/IDSA的HAP/VAP指南里医疗保健相关性肺炎（HCAP）这个概念首次出现，但是研究证实HCAP会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用。为此，2016年HAP/VAP新指南不再包括HCAP的内容。强推荐弱（条件）推荐患者此情况下大多数患者会采纳推荐的方案，仅少数患者不会。此情况下大多数患者会采纳建议的方案，但仍有许多患者不需要。医师大多数患者应该接

3、受该干预措施。遵循指南的推荐意见应作为质量标准或行为指导。其它正规形式的决策辅助不太可能帮助患者做出符合他们价值和意愿的决定。认识到不同的患者有适合各自的选择，帮助每个患者做出符合其价值或意愿的决定。决策辅助能帮助患者做出符合他们价值和意愿的决定。决策者在多数情况下，推荐意见被采纳并用于决策过程。决策时需要实质性讨论，并需要多个利益相关者参与。关于强推荐和弱（条件）推荐的解释诊断VAP和HAP的微生物学方法对疑似VAP患者应根据侵入性呼吸道标本的定量培养结果，或非侵入性标本的定量培养结果，还是非

4、侵入性标本的半定量培养结果进行治疗？推荐意见：建议使用非侵入性呼吸道标本半定量培养诊断VAP注意：侵入性呼吸道标本包括支气管镜技术（如支气管肺泡盥洗［BAL］和保护性标本刷［PSB］）和盲法支气管标本（如mini-BAL）；非侵入性呼吸道标本是指气管内吸引物。诊断VAP和HAP的微生物学方法如果已进行侵入性定量培养，当疑似VAP患者的培养结果低于VAP诊断阈值（PSB<103CFU/mL,BAL<104CFU/mL)，抗菌药物治疗应该停止还是继续？推荐意见：非侵入性呼吸道标本的半定量培养是诊断V

5、AP的首选方法。然而，如果侵入性定量培养结果低于VAP的诊断阈值，我们建议停用抗菌素而非继续使用（弱推荐，极低质量证据）。诊断VAP和HAP的微生物学方法疑似HAP（非VAP）的患者是应当根据呼吸道标本微生物学结果的指导下治疗，还是应当经验性治疗？推荐意见：建议对于疑似HAP（非VAP）患者，治疗应基于非侵入性操作获得的呼吸道标本的微生物学结果，而不是经验性治疗。（弱推荐，非常低质量证据）疑似HAP/VAP患者，联合OR单独依据临床标准，决定是否开始抗菌素治疗？推荐见如下表：联合指标VS临床标准

6、推荐意见推荐强度质量证据降钙素原（PCT）单独使用强中等骨髓细胞表达的触发受体（sTREM-1）单独使用强中等C反应蛋白（CRP）单独使用弱低临床肺部感染评分（CPIS）单独使用弱低呼吸机相关性气管支气管炎的治疗呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）的患者是否应该接受抗菌素治疗？推荐意见：我们建议不要对VAT患者进行抗菌素治疗（弱推荐，低质量证据）。VAP和HAP的初始治疗是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验性抗菌策略治疗VAP？建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，

7、应特别提供重症监护人群的数据。建议经验性治疗策略应根据VAP相关病原菌的当地分布和抗菌药物敏感性提供。VAPMDR危险因素90天内静脉使用抗菌素合并感染性休克发生VAP前有ARDS发生VAP前住院≥5天发生VAP前接受急性肾脏替代治疗HAPMDR危险因素90天内静脉使用抗菌素VAP/HAPMRSA危险因素90天内静脉使用抗菌素VAP/HAPMDR假单胞菌危险因素90天内静脉使用抗菌素注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药表1多重耐药菌的危险因素1.疑似VAP患者，建议全部的经验性策略

8、都覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。（强推荐，低质量证据）i.建议疑似VAP患者经验性治疗仅在下列情况下应包含一种抗MRSA活性药物：有一项抗菌药物耐药危险因素（表1）、患者所在病区金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药>10%~20%、患者所在病区MRSA流行趋势未知。（弱推荐，非常低质量证据）ii.如患者所在ICU金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药<10%~20%，建议疑似VAP无抗菌药物耐药危险因素的患者经验性治疗应包含一种抗MSSA（而不是MRSA）药物。临床疑似VAP经验性