泌尿外科后腹腔镜手术并发症-预防策略与技巧

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1、中国人民解放军总医院泌尿外科泌尿外科后腹腔镜手术并发症张旭预防策略与技巧腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优点，越来越多的泌尿外科医生选择腹腔镜手术腹腔镜的设备更新和技术进步也推动了其在泌尿外科的应用腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”腹腔镜手术的增多，并发症也随之增加，无论是经腹腔入路还是经腹膜后入路，并发症总体发生率约为4%，死亡率约为0.03%～0.08%引言术中常见并发症1993年-2005年2775例腹腔镜手术(22.1%)TheJamesBuchananBra

2、dyUrologicalInstitute术后常见并发症我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关多采用经腹膜外入路，肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关腹腔镜手术并发症的分类与后腹腔制备相关并发症:①脏器损伤;②腹膜或胸膜损伤;③后腹腔外扩张、充气与气腹相关并发症:①皮下气肿;②高碳酸血症;③气胸;④气体栓塞与腔镜操作相关并发症:①血管损伤;②脏器损伤;③腹膜破裂针对上述并发症我们应对的策

3、略和技巧？策略与技巧正确地制备后腹腔确定腔镜下的解剖标志腹腔镜手术规范化、标准化我们强调，解剖是外科手术的基础，腔镜下的解剖有不同于开放手术的特点在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间手指引导下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免误穿、误扩、出血等并发症后腹腔的制备后腹膜腔的制备后腹腔重要解剖标志前腹膜返折膈肌后腹膜返折肾周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志白色丝网条索肾动脉下腔静脉下腔静脉肾静脉

4、后腹腔镜解剖性肾上腺切除术90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小位置深、毗邻关系复杂疾病特点手术难点如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，也是减少并发症的关键利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无血管层面、两个血管带”策略与技巧三个相对无血管层面第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间外上方血管带第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂

5、肪囊与肾上极实质表面之间内下方血管带1.外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含肾上腺上动脉2.内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉外上方血管带两个血管带内下方血管带根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，我们设计了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术，总结为“两个技术要点,三个解剖层面”“两个技术要点”是指：第一是有序地进入三个相对无血管层面分离肾上腺第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位分离第一解剖层面位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Ge

6、rota筋膜之间的相对无血管间隙做为第一解剖分离层面，是为了在手术初始快速找到肾上腺分离第二解剖层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙，主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大的操作空间分离第三解剖层面位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉游离处理肾上腺中央静脉游离顶部“吊带”后腹腔镜肾盂离断成型术预防吻合口漏和狭窄提高吻合质量是防止此类并发症的关键手术要点腹腔镜手术视野是二维平面，缺乏立体感，易发生输尿管

7、扭曲、旋转，肾盂输尿管吻合难度大如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲、旋转？如何高质快速地完成吻合口的缝合？如何放置双“J”管？手术难点策略与技巧不完全离断肾盂裁剪后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合顺行放置双”J”管在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定不完全离断肾盂裁剪：有利于缝合和防止扭转先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口狭窄或过松导致吻合口漏，又可节

8、约时间前壁采用间断缝合后壁连续、前壁间断缝合国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管顺行置管后腹腔镜保留肾单位手术预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因保持切缘阴性，是衡量手术成功与否的关键手术要点术中是否控制肾蒂？如何控制肾蒂？如何保持切缘阴性？如何防止出血和尿漏？手术难点术中是否控制肾蒂？切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时需要阻断减少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤