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1、正常甲状腺病态综合征TSHTH诊断↑↑继发性甲亢↑↓原发性甲减↑-亚临床甲减↓↓继发性甲减↓↑原发性甲亢↓-亚临床甲亢--正常-↓ESS-↑ESS定义正常甲状腺病态综合征(euthyroidsicksyndrome,ESS)又称非甲状腺疾病综合征(nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS),是指由于非甲状腺的全身性疾病、手术和禁食引起的甲状腺功能检查的异常。1963年Oppenheimer等首先报道了非甲状腺疾病病人的甲状腺功能,10年后Reichlin和Protnay等发现一些有严重的危及生命的疾病的非甲状腺疾病病人,实验
2、室检查表现血清三碘甲状腺原氨酸(triio-dothyronine,T3)减少,反三碘甲状腺原氨酸(reversetrii-odothyronine,rT3)增加,甲状腺素(thyroxine,T4)无变化,促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)正常或减低。文献报道,约70%的住院病人尤其是外科危重病人存在ESS,认识这些综合征及其所伴随的甲状腺功能检查上的变化,对于防止误诊、错治非常有必要。ESS的甲状腺功能异常包括： 低T3综合征 低T3和T4综合征 高T4综合征 高T3和T4综合征 以及其它异常。病 因其常
3、见的病因有:感染性疾病、脓毒血症、各种外科手术后、头部损伤、慢性退行性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、代谢性疾病、异体骨髓移植、糖尿病、营养不良、饥饿、结缔组织疾病(特别是SLE)、精神性疾病以及应用大剂量肾上腺皮质激素(激素)治疗时。发病机制有关ESS的发病机制,不同的学者有不 同的观点,主要有以下几种学说：甲状腺功能检查(1)血清甲状腺激素(ＴＨ)：包括甲状腺素(Ｔ4)、三碘甲状腺原氨酸(Ｔ3)、反Ｔ3(ｒＴ3)、促甲状腺激素(ＴＳＨ)。其中Ｔ4有总Ｔ4(ＴＴ4)及游离Ｔ4(ＦＴ4)、Ｔ3有总Ｔ3(ＴＴ3)及游离Ｔ3(ＦＴ3)之分;(2)甲状腺激素
4、结合球蛋白(ＴＢＧ)测定;(3)血清促甲状腺激素的测定(ＴＳＨ);(4)有关的功能检查包括促甲状腺素释放激素(ＴＲＨ)兴奋试验及甲状腺碘131(或131Ⅰ)摄取率测定;甲状腺激素：生成：无机碘（150ug—300ug食物）—>甲状腺聚碘—>碘化硌氨酸I甲状腺激素在体内的分布甲状腺激素的调控3·1下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的改变临床观察表明:ESS病人的血浆TSH浓度大多处于正常范围,大多数学者认为 这主要是由于疾病状态下垂体对外周血T3、T4的反应能力下降所致。Hermus等(1992年)在ESS大鼠模型的研究中发现垂体对促甲状腺激素释放激素(t
5、hyrotropinreleasinghormone,TRH)的反应能力明显受抑。Sumita(1994年)在多器官功能衰竭的病人中亦证实了上述观点。故而,目前大多数学者认为ESS实际上存在下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的改变。3·2甲状腺激素外周代谢障碍在ESS病人的甲状腺外周组织中,T4向T3的转化下降,这与5′脱碘酶的活性和浓度下降有关。Santini等(1992年)已证实大鼠ESS模型中肝脏5’脱碘酶含量明显下降。此外,组织对T4的摄取减少,也是T3生成减少的原因。ESS患者T4向T3转变减少,但游离T4不增高。在严重感染、创伤、大手术以及多种
6、外科危重症情况下,组织中的5′脱碘酶活性受抑制或含量下降,从而导致外周组织中T3生成减少,致使血清T3浓度下降。T4的内环脱碘酶被激活,T4转换为rT3增加,同时5′脱碘酶活性受抑制或含量下降使rT3代谢分解亦减少,故而血清中rT3浓度升高。T4转变为T3虽然受到抑制,但其余途径的代偿可以使T4浓度保持正常或稍下降。3·3甲状腺激素结合球蛋白的改变甲状腺素结合球蛋白(thyroxinebindingglobulin,TBG)发生改变是ESS甲状腺激素水平变化的原因之一。血浆白蛋白能与多种化合物结合,其中包括脂肪酸,后者能替代甲状腺激素而与TBG结合
7、。ESS时由于病人血浆白蛋白降低,故脂肪酸对T4的竞争力增加。甲状腺激素在血浆中以游离的和与蛋白结合的两种形式存在,只有游离的甲状腺激素才能进入细胞,发挥作用。甲状腺功能正常人,其总的甲状腺激素水平取决于甲状腺激素结合蛋白,包括TBG、甲状腺转运蛋白和白蛋白的数量及亲合力,目前认为TBG是其中最主要的成分。在肾病综合征、营养不良、肝衰竭、雄激素或药理剂量的激素治疗时,TBG下降,而在妊娠、超生理剂量的雌激素治疗,包括口服避孕药、一些肝硬化和急性肝炎病人、服用氯贝丁酯(安妥明)后,TBG增加。因此肾病综合征、低蛋白血症患者可出现低T3、T4综合征。孕
8、妇可出现高T3、T4综合征。肝炎患者一方面存在TBG增加,另一方面存在I型脱碘酶(type1deiodinase)的抑制,
