金煜龙生蛭胶囊典型病例征集ppt课件

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1、龙生蛭胶囊治疗XX一例（模板）医院：山西省中西医结合医院医师：金煜＊本模板仅提供参考，请根据实际情况填写标题和内容。2021/8/5主诉：发作性头晕伴跌倒一次现病史：患者于住院前2天无明显诱因出现发作性头晕，并跌倒，头部未着地，伴头闷头重，感视物旋转，不敢睁眼，行走需人搀扶，伴恶心，未呕吐，无头痛，无耳痛，耳鸣，无视物成双，视物变形，无声音嘶哑、饮水反呛，无精神行为异常，无四肢麻木，无意识障碍，大小便失禁为求进一步诊治，以椎基底动脉供血不足收入我科。患者发病以来，精神差，无发热、流涕、鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，如腹

2、痛、腹泻、黑便。现症见：头晕，头重如裹，胸闷、脘腹痞满。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史。对抗菌优过敏，否认肝炎、2021/8/5结核等传染病史，否认外伤、手术、中毒、输血史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，现居于太原，未到过疫区，无有害物接触史，无烟酒、药物等嗜好，无冶游史。婚育史：适龄结婚，生育1女，配偶体健。查体：BP125/80mmHg，神志清，口齿清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各向运动充分，双侧额纹、唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，双侧巴氏征（-）。颈软，布氏征（-）、克氏

3、征（-）。辅助检查：心电图：窦性心律，ST改变。2021/8/5头颅MRI+MRA：双侧额叶多发腔隙性脑梗死（陈旧病灶），右侧椎动脉颅内段走形迂曲。诊断：1.椎基底动脉供血不足2.腔隙性脑梗死治疗：给于口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，普伐他汀片降脂稳斑，龙生蛭胶囊活血化瘀改善循环，养血清脑丸及强力定眩片改善头晕症状。2021/8/5医师信息姓名：金煜单位：山西省中西医结合医院科室：神经内科职称：住院医师职务：无病人基本情况：住院时间：主诉及现病史：既往史：病例介绍体格检查体温／心率／呼吸／血压T：36.2℃P：72

4、次/分R：19次/分BP：125/75mmHg主要阳性体征辅助检查（请附上已检查的各种实验室检查图表，实验室数据图表扫描后附上）如血常规；肝、肾功能、血脂、血糖；尿、便常规等，附上检查结果图片或数据扫描图片并做简要分析。其他检查（请附上检查结果图片）入院诊断入院头颅CT、劲动脉超声等影像学检查（附上图片）主要治疗方案（如药物、剂量、用法、疗程，附处方单据扫描件）出院前复查（附上结果扫描图）出院前复查（附上结果扫描图）出院前复查（附上结果扫描图）出院前复查（附上结果扫描图）出院前复查（附上结果扫描图）出院前复查（附上

5、结果扫描图）2021/8/51月后随访NIHSS量表评分检查评分分数1a意识水平：即使不能全面评价(如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等)，检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时(不是反射)，方记录3分0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令2=昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应3=昏迷，仅有反射活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1b意识水平提问：月份、年龄。仅对初次回答评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障

6、碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者(非失语所致)记1分。可书面回答0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人(如反复要求病人做某种努力)。如部分项目未评定，应在表格中详细说明。未评定的项目应通过监视录像回顾研究，并与检查者共同探讨。2021/8/5检查评分分数1c意识水平指令：睁闭眼：非瘫痪侧握拳松开。若双手不能检查。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成的也给评分。若

7、对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予适当的指令0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确2凝视：只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分。若为孤立的周围性眼疾麻痹记1分。对失语者，凝视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试。确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹0=正常1=部分凝视麻痹(单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹)2=强迫

8、凝视或完全凝视麻痹(不能被眼头眼反射克服)3视野：若能看到侧面的手指，记录正常。若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲(包括象限盲)，记1分。若全盲(任何原因)记3分，若人濒临死亡记1分，结果用于回答问题110=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲(包括皮质盲)4面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人