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1、子宫内膜异位症的分型崔恒北京大学人民医院妇科肿瘤中心子宫内膜异位症主要病理变化异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿子宫内膜异位症的分型盆腔子宫内膜异位症卵巢型子宫内膜异位症（50%-60%）腹膜型子宫内膜异位症（>70%）深部结节型子宫内膜异位症盆腔外子宫内膜异位症消化道子宫内膜异位症（5%-15%）泌尿道子宫内膜异位症（2%-4%）腹壁及会阴部子宫内膜异位症（3.5%）胸腔内子宫内膜异位症其他部
2、位子宫内膜异位症卵巢型子宫内膜异位症（1）约80％患者病变累及一侧卵巢，50％患者同时波及双侧卵巢。卵巢的异位内膜病灶分为两种类型：微小病变型为位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色等斑点或小囊,病灶只有数毫米大小,常破裂致卵巢与周围组织粘连，手术中刺破后有粘稠咖啡色液体流出卵巢型子宫内膜异位症（2）典型病变型又称囊肿型。异位内膜在卵巢皮质内生长、周期性出血,以至形成单个或多个囊肿,称为卵巢子宫内膜异位囊肿。典型情况下，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色粘稠液体，似巧克力样,故俗称卵巢“巧克力囊肿”。但如出血新鲜，囊内液也可为暗红色，稀
3、薄状。囊肿大小不一,一般直径多在5—6cm以下，但最大者直径可达25cm左右。表面呈灰蓝色。囊肿张力大、囊壁厚薄不均，易反复形成小的破裂,破裂后囊内容物刺激局部腹膜及卵巢呈炎性反应,导致卵巢破裂处与周围组织粘连,这种粘连多发生在子宫后方、阔韧带后叶及盆侧壁,致使卵巢固定在盆腔内,活动受限。几乎所有卵巢子宫内膜异位囊肿在手术剥离时均发生破裂。如较大的囊肿由于外力或自发形成较大的破口，多量囊内容物流入盆腹腔，则可出现腹膜刺激症状，引起急腹症。腹膜型子宫内膜异位症（1）分布于盆腔腹膜和各脏器的表面，以子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹和子宫
4、后壁下段浆膜最为常见。这些部位处于盆腔较低或最低处，与经血中的内膜碎片接触机会最多，故为内异症最好发部位。在病变早期，病灶局部有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失。腹膜子宫内膜异位症亦分为二型：腹膜型子宫内膜异位症（2）色素沉着型既典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节，术中较易辨认无色素沉着型为异位内膜的早期病变，较色素沉着型更常见，也更具生长活性，表现形式多种多样。发展成典型的病灶约需6~24个月依其外观又可分为红色病变多认为是疾病的开始阶段，病灶多由内膜腺体或细胞
5、构成，富于血管，病变活跃白色病变多为出血被吸收后形成的瘢痕组织热色试验(heatcolortest,HCT)将可疑病变部位加热,其内的含铁血黄素则呈现出棕褐色深部结节型子宫内膜异位症直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹隆或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠粘膜层异位内膜组织显微镜下4种成分子宫内膜腺体子宫内膜间质纤维素出血传统上，病理学家要求腺体和间质都存在并伴有月经周期的证据（存在组织出血或富含含铁血黄素的巨嗜细胞）才能确定诊断。现通常认为确诊需要有2种以上的成分。但典型的组织结构可因异位内膜
6、反复出血被破坏而难以发现,故临床上常出现临床所见与病理报告不一致的现象子宫内膜异位症 显微镜下诊断要点典型的子宫内膜异位症为子宫体以外发现子宫内膜腺体或间质或两者都存在，伴或不伴有富含含铁血黄素的巨嗜细胞由于出血来自间质血管,在镜下见到内膜间质细胞有时较腺体更具确诊意义卵巢表面的异位内膜组织多可见到腺体组织。卵巢子宫内膜异位囊肿除典型者外，由于囊壁受压严重,内层上皮结构常被破坏,因而最不易获得组织学证据。有时仅可在囊壁内层找到少许立方上皮，间质部分或全部被含铁血黄素巨嗜细胞代替；甚至镜下看不到内膜上皮及间质,仅见到含铁血黄素细
7、胞,此时仍应考虑内膜异位囊肿的诊断肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子宫内膜的腺体和间质称为镜下内异症。镜下内异症可能在内异症的组织发生和治疗后复发方面起重要作用。有报道在正常腹膜活检中，有10％~15％妇女有镜下内异症子宫内膜异位症的恶性变崔恒北京大学人民医院妇科肿瘤中心1925年，Sampson首次报道了卵巢子宫内膜异位症恶变的病例。1988年，不典型内异症-细胞异型性、核/浆比例增加、细胞密集、复层或簇状但迄今为止报道多为少量病例，估计恶变率低于1%。子宫腺肌症发生恶变则更为罕见，可形成肌壁层的子宫内膜腺癌,肉瘤或癌肉瘤异位
8、子宫内膜腺体恶变的病因尚不十分清楚以下情况应注意恶变的可能:卵巢内膜异位囊肿直径大于10ｃｍ或短期有明显增大的趋势;于绝经后复发,疼痛节律改变,痛经进展或呈持续性腹痛;影像学检查发现卵巢囊肿内有实质性或乳头状结构,或病灶血流丰富;血清ＣＡ125水平过高(>200ｋＩＵ/Ｌ)不
