深部浸润型子宫内膜异位症诊治进展

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1、深部浸润型子宫内膜异位症诊治进展宫内膜异位症（内异症）是育龄妇女(25〜45岁）的常见病、多发病，发病率约10%~15%，在内异症中，深部浸润型子宫内膜异位症(deepinfil¬tratingendometriosis，DIE)在内异症中占20%~35%[l-2,o内异症致患者不孕率达30%~50%，70%患者伴有不同程度及不同部位的疼痛，包括各种盆腔痛，如排便痛、肛门坠痛、性交痛以及慢性盆腔痛。对患者生活质量及身心健康造成严重影响*5]o现结合文献对DIE的诊治进展做一综述。1内异症发病机制及病因学

2、相关研究1.1基因分型研究有研究利用大规模的基因芯片分型发现，与内异症相关的新编码改变大多与C16orf89基因功能缺失有关；CEACAM5基因编码与细胞黏附有关的糖蛋白在肿瘤发生中起作用，是内异症高度的生物学候选分子标志。内异症的全基因组关联研究(GSC)和表面标记marker+子宫内膜上皮祖细胞(Eepc)在内异症患者的腹水中更容易存活，使得内异症病灶有可能形成。美国学者就免疫和子宫内膜干细胞与内异症的关系进行了主题演讲。还有学者分别报道了内异症患者子宫自然杀伤(NK)细胞功能失常，通过S0X2、L

3、IFR和P0DXL基因Notch途径能降低子宫内膜上皮细胞的干细胞特性，以及神经排斥因子、调节NK细胞和T淋巴细胞相关的细胞因子与月经周期相关的循环中的树突状细胞、病灶局部的血管紧张素受体1、2mRNA表达水平等与内异症的发病相关。2DIE分期与分型目前仍沿用美国生育学会修订的rAFS内异症分期标准[7]。DIE的分期是第12届世界子宫内膜异位症大会的热点之一，德国学者建立以“EC0-systerm”评价DIE,“E”为内异症范围，“C”为患者主诉，“0”为患者之目标，每项评0~2分，按综合评分制定治疗

4、决策，4分为两种治疗方案之分界线，但这种评价标准仍需要大量的临床研究加以验证。北京协和医院将盆腔DIE分为3型：（1)单纯型（未累及穹窿及直肠）。（2)穹窿型（浸润阴道穹窿病灶）。（3)直肠型（浸润直肠，伴或不伴穹窿浸润)。此3型的临床症状之间有一定的特殊性，穹窿型者(性交痛及肛门坠痛发生率高），直肠型者(排便痛发生率高，而且病程长)。3DIE诊断3.1询问有关内异症的疼痛病史有无性交痛、尤其深部性交痛;有无尿频、尿急、尿痛及血尿;有无排便痛、血便及便条细小；有无痛经及严重程度;有无不孕、年限，治疗情况

5、均需详细记录。3.2妇科双合诊及三合诊检查内异症尤其Dffi子宫多为后倾粘连，活动受限，子宫直肠窝及骶子宫韧带有触痛性结节。通过妇科双合诊及三合诊基本上可以了解整个盆腔情况，尤其对疑有DIE的患者，必须作三合诊检查，妇产科医生经常作三合诊判定胎头下降及宫口开大情况，以一指按2cm估算，如经三合诊查知阴道直肠隔厚度大于半指且有触痛，基本可认定为DIE[I，]。3.3影像学检查3.3.1超声检查包括经阴道超声(TVUS)、腹部超声（TAS)、经直肠超声(TRS)和直肠内镜超声(EUS)检查。经阴道超声DIE

6、表现为一个不规则的低回声包块，伴或不伴强回声光点反射，TVUS可以探测整个盆腔内脏器。直肠内镜超声(EUS)可以直接观察直肠腔内形态，并可以同时做超声扫描，以获得肠壁各层次特征的超声图像，超声内镜引导下的细针穿刺技术，可以应用于直肠内异症活检。经阴道超声不足之处是难以评估高于直肠与乙状结肠交界处以上的病灶，而且不能精确地判定直肠壁受浸润的程度。文献介绍了DIE有无直肠浸润的TVUS检查方法，并且可以决定浸润的程度，以阳（阴）性、低分辨率(lo以上的肠内异症结节难以识别，因此对MRI的选择应慎重，但MRI

7、对子宫腺肌瘤的诊断十分准确。3.4血清学检测3.4.1CA125检测CA125在上皮性卵巢肿瘤中高表达，在严重的DIE病例中可能升高，但非特异性。CA125检测值可以评估药物治疗效果，有效则降低;可以用作评估DIE手术后病情有无复发，如有复发则其值升高[3.4.2抗子宫内膜抗体(EMAb)在DIE患者中EMAb检出率在80%左右，在育龄妇女的血清及腹腔液中很少检出EMAb，目前正在研究。4DIE治疗4.1手术治疗在第12届世界子宫内膜异位症会议上，内异症手术治疗也是热点，其手术治疗更趋于保守，更加关注患

8、者整体的生命质量。对DIE病灶的处理主要以腹腔镜手术为主，分离脏器粘连，恢复正常解剖状态，尽可能切除病灶，减轻患者疼痛，改善不孕症的生育功能。根据北京协合医院对单纯型内异症手术切除率达95.1%，观察3年病情复发率达5.6%，相对累及脏器的DIE手术，切除率低，并发症也大，应充分评估而行。保守性手术是治疗内异症常用的手段，但术后病灶和症状的复发逐年升高，术后1年复发率占8%-10%，2年复发率约20%，5年累计复发率达40%-50%[10]