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1、治疗慢性充血性心力衰竭的药物授课教师金满文华中科技大学同济医学院药理学系第26章2009年10月Drugsusedforthetreatmentofchroniccongestiveheartfailure本章要求1.基于CHF的病理生理过程，了解哪些环节是或可能是药物的治疗靶点。2.掌握治疗CHF的药物分类及各类的主要药物。3.基于心衰的分期(ABCD)，了解A～C期的治疗用药。2/75充血性心力衰竭是一种病理生理状态，即心脏的泵血不能满足机体代谢的需求，或者需要增加灌注压予以代偿。Congestiveheartfailureisthepathophysiologicstateinwhic
2、htheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofmetabolizingtissues,orcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure。慢性或充血性心力衰竭(chronicorcongestiveheartfailure,CHF)(左衰右衰全衰、高衰低衰、急衰慢衰、收衰舒衰、轻中重衰)3/75CHF的流行病学(美国)心衰患者患病总人数5,000,000每年新确诊病人550,000每年死于心衰者>500,000无症状左室功能不全患者5,000,000年龄与患病率55～6
3、4岁8.1%65～74岁10.3%75岁以上20.7%4/75第一节概述一、CHF时心脏的功能和结构变化二、CHF时神经内分泌变化三、CHF药物治疗的演变四、CHF药物治疗目标五、治疗CHF药物分类5/75一、CHF时心脏的功能和结构变化㈠功能变化1.收缩功能障碍收缩性↓，收缩成分↓，能量利用障碍(潜在的治疗靶点)。2.舒张功能障碍心室充盈异常、舒张受限、不协调、心室顺应性降低。3.血流动力学参数变化(异常）降低：CO,EF,CI,±dp/dtmax。升高：LVEDP,RAP,RVEDP。6/75㈡结构变化1.心肌细胞的变化数量↓，能量生成障碍。2.细胞外基质(ECM)变化ECM增多、堆积、
4、胶原量增多，心肌组织纤维化。3.心肌肥厚与心脏重构在各种因素的作用下，出现心肌肥厚、重构(心室形态结构和心肌电生理)。7/75二、CHF时神经内分泌变化交感神经系统RAAS系统内皮素系统精氨酸加压素肿瘤坏死因子氧化应急心房钠尿肽(A,B,C)内皮细胞舒张因子前列环素肾上腺髓质素……CHF发病过程中，下列诸多系统被激活。8/75三、CHF时心肌β受体及 信号转导的变化1.严重CHF时，心肌β1-受体密度↓，β1/β2↓2.β1受体与GS蛋白脱偶联,GS量↓，GS/Gi↓3.G蛋白偶联受体激酶活性↑9/75四、CHF药物治疗的演变1785W.Withering用洋地黄治疗水肿，洋地黄类强心苷就成
5、为治疗CHF的主要药物，可谓是单纯应用强心苷的时代。20世纪70年代初，合用血管扩张药治疗CHF，70年代后期β受体激动药、多巴酚丁胺及PDEIII抑制药用于治疗CHF。10/7520世纪80年代以来，血管紧张素I转化酶抑制药成功地用于治疗CHF，为近多年来CHF治疗史上的重要进展。在认识到神经、内分泌系统在CHF的发生、发展中所起的重要作用后，将原视为禁忌的β受体阻断药转变为治疗CHF的标准用药。对心衰及其治疗的认识都在不断的加深，所以各国的治疗指南在不断改进。11/75缓解症状(提高运动耐量)五、CHF药物治疗目标防止心脏进一步受损防止或逆转心脏重构降低病死率，延长存活期改善生活质量,降
6、低住院率12靶点多多改善能量生成和利用六、治疗CHF药物的分类1.肾素—血管紧张素-醛固酮系统抑制药⑴ACE抑制药：卡托普利、依那普利等⑵AngII受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等⑶醛固酮拮抗药：螺内酯,eplerenone2.利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等3.β受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等4.强心苷类药：地高辛等145.血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯哌唑嗪、肼屈嗪6.其他:？⑴非苷类正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农、维司力农⑵钙拮抗药：氨氯地平等？15/75RAAS抑制药治疗CHF是近年来最重要的进展之一。转换酶抑制药AngII受体拮抗药醛固酮受体拮抗药第二节RAAS抑制药缓解心衰症
7、状提高生活质量降低住院率降低病死率16fibrosis,apoptosisMRblockerRenininhibitor17/75试验名称病例数心功能随访降低死亡率依那普利治疗CHF的临床试验结果CONSENSUS253Ⅳ6-12月30%V-HeFT-Ⅱ804Ⅱ,Ⅲ2-5年14%SOLVD-T2569Ⅱ,Ⅲ4年18%SOLVD-P4228Ⅰ,Ⅱ3年8%分别于1987、1991、1991、1992年完成。18一
