护理学第8章护理程序

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1、护理程序学习目标掌握护理程序的概念、步骤、患者资料的收集与整理掌握护理诊断的概念、组成熟悉护理程序的理论基础了解护理程序的发展史第一节概述一、护理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序护理程序(nursingprocess)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。1955年（LydiaHall):首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（

2、ANA):护理程序＝评估、诊断计划、实施、评价二、护理程序的发展历史三、护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适应理论输入处理转换输出护理对象原先的健康状况评估、诊断、计划、实施护理介入后护理对象的健康状况未达目标或出现新问题反馈评价已达目标护理程序是一个开放系统第二节护理程序的步骤评估诊断实施计划评价1.收集资料2.整理分析资料3.记录资料1.确定护理诊断2.规范陈述1.排列护理诊断顺序2.确定护理目标3.制定护理措施4.构成护理计划1.实施前准备2.执行护理计划3.完成护理记录1.收集资料2.判断效果3.分析原因4.修订计划图5-1返　回N

3、ursingAssessment定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：找出护理对象存在的健康问题评估㈠收集资料1、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理评估提供依据-为护理科研积累资料2、资料的分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。举例㈠收集资料我胸口闷。……头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8

4、kPa、胸闷3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献㈠收集资料4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况㈠收集资料5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈非正式交谈护理评估查阅有关资料和文献㈠收集资料视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与

5、病人进行的随意而自然的交谈。㈡资料的分类P114按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类9种9种交换沟通关系赋予价值选择移动感知认识感觉/情感MajoryGorden的11个功能性健康型态分类健康感知—健康管理型态营养—代谢型态排泄型态活动—运动型态睡眠—休息型态认识—感知型态自我认识—自我概念型态角色—关系型态性—生殖型态应对—应激耐受型态价值—信念型态请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人参考P11

6、4㈢整理与分析资料分析与核实记录资料是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。1．找出异常2．找出相关因素和危险因素分析从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／

7、d,少尿；若＜100ml／d,无尿。①与正常值作比较正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题诊断一、护理诊断的定义是关

8、于个人、家庭或社区现存的