房颤治疗的新理念

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1、房颤治疗的新理念王华1945概况房颤总患病率为人群的1.5-2%，房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍，发生心衰的风险是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院频度。2010年，ESC首次颁布房颤治疗指南。由于近来一系列临床研究的颁布，为新的临床治疗提供了新的证据。ESC与2012年8月颁布了对指南的更新。1.房颤治疗的新目标随着医学理念的转变，首次提出了以降低房颤病死率为直接治疗目标的新观念，即对房颤病人的治疗从根本上是为减少和逆转房颤所带来的严重危害。三降三升指南中提出“三降三升”的治疗新目标；所谓“三降”就是降低并病人的病死率，住院率和脑

2、卒中率；而所谓“三升”是指提高病人生活质量，心功能及活动质量。新的目标突出体现了现代医学治疗理念的飞越。2.房颤治疗的新策略；2010年欧洲心脏病学会房颤治疗指南中将房颤治疗的新策略调整为（1）抗凝治疗（2）率律控制（3）对伴发疾病的上游治疗抗凝治疗被放在首位在新策略中，抗凝治疗被放在首位，这是因为脑卒中是房颤病死率的重要因素，而有效降低房颤病死率的重要措施就是减少脑卒中的发生。这使抗凝治疗跃居为治疗总策略的第一位，对心率或心律的控制下降为第二位，同时对伴发疾病的上游治疗也首次被正式确认。3.房颤治疗的新亮点（1）药物治疗的新时代；多年来

3、临床上用于复律治疗的代表性药而停滞不前。临床常用复律的代表药物有奎宁丁，心律平，和胺碘酮等。虽然胺碘酮复律疗效好，但因频发的严重副作用而限制其临床应用；抗凝药物有阿司匹林，肝素和华法林等。华法林虽然抗凝效果好但常引发出血，医生不能放手应用。三种新药新的突破2010年欧洲心脏病学会房颤治疗指南一举推出了达比加群，决奈达隆和维纳卡兰三种新药。这三种新药分布在房颤的抗凝，率律转复和维持窦性心律等方面显出疗效。不良反应少的优势，出能缓解症状外，还能有效的降低病人的住院率和死亡率。这三个新药的出现，为房颤的药物治疗带来了新的突破。非药物治疗的新进展

4、（2）非药物治疗的新进展；房颤非药物治疗大潮是以外科迷宫术为起始的。随后，陆续出现了一系列肺静脉消融心技术，其适应症也从阵发性房颤拓展到持续性房颤。消融技术的快速发展和逐步成熟，使其成为了房颤之类的重要手段。15年来肺静脉消融术治疗的疗效喜人，不仅成为这一领域的热点也为广大病人带来新的希望。4.抗凝成为房颤的首要治疗抗凝成为房颤的首要治疗；抗凝治疗位居3大治疗策略的手位，房颤病人尤其合并了高危因素患者，脑卒中的发生率明显升高。与一般人群相比，房颤病人的脑卒中将增加4-6倍，瓣膜性心脏病的房颤病人将增加17倍，而预防脑卒中的重药方法就是抗凝

5、治疗。因此，当房颤治疗以进入降低脑卒中病死率，改善预后的新时代，抗凝治疗必然成为首位重要的治疗策略。房颤抗凝治疗进展非瓣膜病房颤患者卒中风险评估推荐CHA2DS2-VASc评分系统卒中风险关注重点转变发现卒中“真正低危”患者抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低新型OAC强力推荐抗凝治疗缺血性卒中与出血风险的评估1）指南更新提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险（TrulyLow-risk）的患者（65岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗凝治疗（OAC）。2）更进一步强调采用CHA2DS2-Vasc评分对房颤患者进行更细致的卒中危险分层

6、。凡评分≥1的患者必须进行抗凝治疗。可选VKA（INR2-3）或者NOAC。卒中风险评估危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞（S）2总分6危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞（S）2血管疾病（V）1年龄65－74岁（A）1性别（女性）（Sc）1总分9CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分比较对于卒中风险评估：◆CHADS2评分系统简单

7、，但对低危患者评估不够◆CHA2DS2-VASc评分系统风险评估更具体、全面CHA2DS2-VASc评分系统：◆纳入更多卒中风险因素◆能更精确发现低危患者，减少过度抗凝治疗◆能发现高危患者，减少抗凝治疗不足依据CHA2DS2-VASc评分房颤抗凝建议=0分者：不推荐进行抗凝治疗(Ⅰ,B)=1分者：评估出血风险及患者自愿，可考虑OAC治疗:(Ⅱa,A)◆需调整剂量的VKA(INR2～3)◆或直接凝血酶抑制剂(达比加群)◆或口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)≥2分者：除外存在禁忌证者推荐OAC治疗:(Ⅰ,A)◆需调整剂量的VKA(IN

8、R2～3)◆或直接凝血酶抑制剂(达比加群)◆或Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)2012ESC抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC，可考虑抗血小板治疗