黄疸病脉证并治第十五 金匮 课件

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1、黄疸病脉证并治第十五伤寒金匮教研室张建荣黄疸病脉证并治第十五概述：黄疸是以身黄、目黄、小便黄为特征的疾病。黄疸病名最早见于《内经》，如《素问·六元正纪大论》云：“湿热相搏……民病黄疸”。本篇除黄疸病名外，又有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸之名，各有其突出特征。本篇论发黄的产生机制有：湿热发黄、寒湿发黄、瘀血发黄、饮食不节发黄、嗜酒过度发黄、女劳发黄、火劫发黄、燥结发黄、虚劳发黄等。湿热发黄是本篇论述重点，根据湿与热之多少，可将湿热黄疸分为湿胜、热胜、湿热两胜。本篇治法涉及到汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，但特别强调“诸病黄家，但利其小便”，利小便能使湿热浊邪从小便排出，且应时常

2、保持二便通畅，使湿热积滞有去路。湿热瘀阻发黄【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。(1)浮则为风—风邪化热寸口脉湿热相搏，血脉瘀阻缓则为痹—湿邪内闭脾色必黄，瘀热以行—此阐述了瘀血发黄的机理，因脾统血而主肌肉四肢，黄色属脾，湿热内郁于脾，不得外出下行，则由气分陷入血分，形成血分瘀热，又经脾的转输流布，行于肌表，则发为黄疸。故发黄非惟独肝胆湿热气郁，脾经湿热陷入血分发黄，亦是一个主要方面。从本篇看，虽然导致发黄的因素很多，但湿、热（毒）、瘀是发黄的三大主因。idao【讨论】医家多重视湿热发黄，而忽视仲景所谓的瘀血发黄。《说文》谓：“瘀

3、，积血也“，在血分不可作”郁”。“瘀热”即瘀血发黄，《伤寒论》亦提到“瘀热”发黄，如236条云：“瘀热在里，身必黄，茵陈蒿汤主之”；262条云：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。对此一般都作“郁热”解，有片面性，只强调在气分，而忽视了与血分之关系。唐容川说：“凡气分之热不得称瘀。…瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，…故必血分湿热乃发黄也。”张璐云：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也”(《张氏医统·卷九》)。关幼波说：“实践亦证明，如果湿热羁留在气分，并不一定出现黄疸，只有湿热瘀阻入于血脉，才能产生发黄（见《中医专题讲座资料汇编第二集》）。关氏总结：

4、“阳黄的治疗以清热利湿为常法，重视疏肝利水之惯例，以治中焦为要害，突出活血、解毒、化痰。提出：“治黄必活血，血行黄易却；治黄要解毒，毒解黄易除；治黄要化痰，痰化黄易散。”火劫发黄【原文】师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。(8)为误用火攻之热与体内湿热相合而成。黄疸病初起，因湿热搏结于里，营卫运行不利，有类似发热恶寒无汗的外感表实证者，若不详察，病发时误用火法劫夺其汗，使体内湿热与外加之火邪相互搏结，湿热急速燥化，则出现发热身黄，心烦气喘，胸满口燥等症。两热相合，湿邪遏郁，陷入血分，血气流

5、溢，则一身尽发热而黄。肚热，热在里，当下之—本证热势弛张，热源在里，故腹中热尤为突出，虽有湿，但已燥化，燥化必有结滞，故可用攻下之法，以通腑泻实。可用大黄硝石汤，或栀子大黄汤加减。本条提到5个热字，亦说明热盛，热盛亦可转化为毒。中医认为：热之渐，谓之火，火之甚，谓之毒。但黄疸病的形成，毕竟与湿有关，因此，仲景特别指出：“然黄家所得，从湿得之。”【讨论】《伤寒论》111条：”太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。有认为“以病发时火劫其汗，两热所得”。“以病发时”指太阳中风发作时。寒湿发黄【原文】阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便

6、必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3）黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。(20)为阳明湿热谷疸从寒而化，转为太阴寒湿证。食难用饱，即太阴脾气虚寒，运化无力，若稍进饮食则留滞于中，不能腐熟运化，故发生烦闷，腹满。湿浊上逆，阻遏清阳，故头眩；湿浊下流，气化失职，故小便难。腹满与脉迟均为脾气虚寒之征。治宜温中阳，散寒湿。方药可用人参汤加茵陈，或四逆汤加茵陈。因属虚寒证，若误用攻下，腹满不但不减，且有加重之可能。三疸证候【原文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为

7、伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。(2)谷疸：谷疸指发病与饮食水谷有关，以身体尽黄，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，脉紧而数为主要症状。本证为脾湿与胃热相互搏结，郁蒸发黄。胃腑有邪热，则消谷善饥，脉数；脾脏有寒湿，运化无力，则腹中胀满，脉紧。湿热相合，壅滞中焦，脾胃运化严重受碍，则谷气不消，若再进水谷，则湿