黄疸病脉证并治ppt课件

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黄疸病脉证并治 概说“黄疸”病名释义本篇所论内容范围黄疸的病因病机黄疸的分类黄疸的治疗原则 1.黄疸病名释义有广义和狭义之分：概说狭义黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主证，以目睛黄染为特点。广义黄疸：“疸”，《说文》：“黄病也”。张景岳:“黄疸，黄病也”。黄疸是指以发黄为特点的病证。 概说2.本篇所论内容范围既论述了黄疸病，也涉及了发黄证，如虚劳发黄等，以示鉴别。 概说3.黄疸的病因病机《内经》：湿热相搏脾、肾两经张仲景：饮食、嗜酒、女劳、湿热、寒湿、火劫、燥结、脾胃气血虚弱等隋·巢元方：肝疸喻嘉言：胆汁渗于经络…… 概说谷疸—食谷不节酒疸—饮酒过度女劳疸—房劳肾虚4.对黄疸的分类始于《金匮要略》★黑疸－上述三种病久不愈，瘀血内停或由误治引起的一种表现，非为一种独立病证。按病因分为三类 概说5.黄疸的治疗原则解表发汗、清利湿热、润下逐瘀、调补脾胃汗、吐、下、和、温、清、消、补。 教学的目的要求掌握黄疸病的辨证论治、兼证证治。熟悉黄疸病的病因病机和谷疸、酒疸、女劳疸的证候特点。了解黄疸病的基本概念。 原文讲解一、病因病机与分类湿热发黄（1）火劫发黄（8）寒湿发黄（3）二、分类与主症（2）（4）三、证治谷疸、酒疸、女劳疸、兼变证四、预后（11、12） 第1条寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。 ▲论述湿热黄疸的发病机理。提要 讲解1．以脉论病机：浮－为风（阳邪），可作“热”理解寸口脉缓－湿邪内痹湿邪的来源？痹阻于何处？病机：湿热蕴结“痹非中风” 2．症状：四肢苦烦四肢……脾主四肢－脾苦烦……重滞不舒－湿脾色必黄……发黄－脾属土色黄瘀热以行瘀热……发热且与血分有关以行……邪气郁蒸的过程 3．特异性病机★“脾色必黄，瘀热以行”⑴脾色必黄…强调病位在脾胃中焦；黄色…属土……脾胃⑵瘀热以行…强调发病与血分有关；湿热溢入血分《金匮要略浅注补正》：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分”。 2.后世医家治疗黄疸多宗“脾色必黄，瘀热以行”之旨，常从湿、热、瘀着手，以治脾为要。辨治思路1.黄疸的发病与血分有关，因此治疗黄疸应重视活血祛瘀。治疗时酌情加入凉血活血药物，常可提高疗效。 第8条师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。 1.火劫而发黄的治法，2.湿邪在黄疸发病中的作用。提要 讲解1.病因病机：病发时，火劫其汗，两热所得。此病为何病？“然黄家所得，从湿得之。”－－此病必为有湿邪内郁之病。 或里有湿邪，复感风邪——而见表证或湿邪郁而化热——里热外达而误认为表证——有可汗之证，但应汗之得法，若火劫发汗（大汗出）必湿邪不除而两热搏结而发黄疸。讲解 2．症状：黄疸发热而喘胸满口燥肚热热象明显，但必定兼湿3．治法：当下之（通腑泄热）★本条强调湿从火化是湿热发黄的重要病因，在泻热时，切勿忘其湿。 辨治思路“然黄家所得，从湿得之”强调了黄疸的形成与脾湿有关，为后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。因此治疗黄疸应该重视利湿，本篇16条明确提出“诸病黄家，但当利其小便”。上条强调“瘀”，此条强调“湿”。二者当兼顾。 第3条阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 提要本条论述谷疸寒化的病机（寒湿发黄的脉证） 讲解1．“阳明病”……“阳明之为病，胃家实是也”……主症为腹满腹满若为“阳明病”――脉当见洪大滑实之象下之满必除今腹满脉迟，且下之如故――显为“太阴病” 2．症状：腹满（下之如故）食难用饱饱则发烦头眩小便必难脉迟无力▲当见面色痿黄，精神困倦，少气懒言等证。……此寒湿中阻，无从外泻……欲作谷疸。 1．本条的辨证关键在于脉迟，同时伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满或大便溏薄、苔白腻等证。与湿热发黄者不同。2.本条当用温法，如茵陈理中汤等。辨治思路 第2条趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。心中懊恼而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。 提要▲进一步论述黄疸病机、分类及主症。 黄疸的病机谷疸——饮食不节（或不洁），胃热脾寒，谷气不消，湿热内蕴，郁久熏蒸于外。酒疸——嗜酒过度，助热增湿，损伤脾胃，湿热内蕴，郁久熏蒸于外。女劳疸——房劳过度，肾气亏虚，阴虚阳浮，肾色外现。 黄疸的分类和主症谷疸－食谷即眩，食即为满，小便不利，身体尽黄。酒疸－心中懊憹而热，不能食，时欲吐，小便不利，身发黄。女劳疸－额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，身尽黄（14条），尺脉浮。 女劳疸多发生在黄疸后期，女劳所伤是主要原因。但“五脏之伤，穷必及肾”，所以黄疸失治、误治，日久不愈者，均可转伤于肾，精亏血瘀而成此证。辨治思路 第7条酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。 脉症：目青面黑，虽黑微黄瘀血内停大便正黑—瘀血流滞肠腑气血不荣皮肤爪之不仁（一不仁）心中如噉蒜齑状（胃中灼热不适）—瘀热湿中阻脉浮弱——误下伤正形成：乃酒疸误下后湿热内陷血分，营血瘀滞所形成的变证。其是黄疸病后期的一种表现，而非独立的病证。谷疸、女劳疸失治误治亦可导致黑疸。（三黑）分析 三、黄疸证治谷疸：湿热两盛－茵陈蒿汤（13）酒疸：热重于湿－栀子大黄汤（15）女劳疸：兼瘀血湿热－硝石矾石散（14） 第13条谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿栀子大黄 1.主症分析：寒热（恶寒发热）—湿热交蒸，营卫运行不利不食（不欲饮食）—脾胃运化失常食即头眩，心胸不安—湿热上冲，清阳不升谷疸（目黄、身黄如橘子色，小便不利而黄）2.“久久发黄”——发病过程3.治法：清热利湿，导滞退黄 4.方药：茵陈蒿汤茵陈蒿—清热利湿退黄（6两）先煎栀子—清三焦而利水道（14枚）大黄—泄热通腑、退黄（2两） 临床应用茵陈蒿汤为治疗湿热发黄之首选方，大凡湿热交蒸而引起的各种黄疸，无论急、慢性均可用本方加减治疗。现代临床广泛应用于急性黄疸型传染性肝炎、乙型肝炎、肝硬化、肝癌、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、妊娠期肝内胆汁郁结症、高胆红素血症、急性胰腺炎、钩端螺旋体病、肠伤寒、疟疾、痤疮、脂溢性皮炎、接触性皮炎等符合本方证病机者。 现代研究研究证实，茵陈蒿汤具有利胆排石、保肝利胆退黄、降血脂、降血糖、抗肝损伤和抗肝纤维化、抗炎镇痛等作用。 第15条酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。栀子大黄枳实豆豉 本条论述酒疸热重于湿的证治1.病机：湿热蕴结中焦，上蒸下注外熏，热重于湿2.主症：酒黄疸（发病与嗜酒过度有关）心中懊憹—湿热积于中焦，热为湿郁热痛—热势较重（第2条言懊憹而热）（不能食，时欲吐，小便不利，身黄如橘色，舌红苔黄微腻）3.治法：清心除烦，除积泄热4.方药：栀子大黄汤栀子、豆豉—清心除烦大黄、枳实—除积泄热 栀子大黄汤证茵陈蒿汤证共同点皆属湿热蕴结的黄疸病；临床皆见目黄、身黄鲜明如橘子色、小便不利而黄、舌红苔黄腻之症；治疗皆以清热利湿为法，方中同用栀子、大黄不同点病名酒疸谷疸病位心中、心下腹中病机热重于湿湿热俱重主症心中懊憹或热痛食谷即眩，腹满治法清心除烦，除积泄热清热利湿，导滞退黄药物枳实豉大黄二两茵陈蒿大黄一两栀子大黄汤证与茵陈蒿汤证鉴别表 病案王××，女，41岁。一周来全身不适，近几天发热，头眩，脘腹痞满，恶心欲吐，不思饮食，厌食油腻。乡村医生以为“感冒”，对症治疗而无效。正值笔者因事回乡，患者求治。问之小便黄如浓茶，大便灰白。肝大肋下约1.5厘米，质软而触痛，肝区叩击痛。舌红苔黄腻，脉滑。 笔者告之一二日后必发黄疸，应急服中药以“治未病”。处方：茵陈30克，栀子10克，大黄l0克，生姜9克，猪苓12克，茯苓12克，泽泻12克，板蓝根20克。日1剂，水煎服。病案 第14条黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。 女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治1.病机：房劳伤肾，肾虚及脾，兼湿热郁遏，瘀血内阻，日久不愈，转变为黑疸。2.主症：日晡所恶寒（畏寒）膀胱急，少腹满身尽黄，额上黑，足下热腹胀如水状大便必黑，时溏3.治法：消瘀除热，化湿利水4.方药：硝石矾石散 鉴别黑疸大便正黑，皮肤爪之不仁，目青面黑，虽黑微黄等（7条）女劳疸——手足热，额上黑，畏寒——肾虚生热黑疸酒疸———“心中如噉蒜齑状”——胃中灼热鉴别 第19条黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。大黄黄柏硝石栀子 论述热盛里实的黄疸证治1.主症：黄疸（表现？）腹满（性质的判断？）小便不利而赤（原因？）自汗（原因？）（兼见大便秘结）2.病机：“表和里实”—湿热蕴结，热重于湿，里热成实 3.治法：通腑泄热（清热通便，利湿除黄）4.方药：大黄硝石汤大黄硝石栀子黄柏注意：清热同时勿忘其湿 第18条黄疸病，茵陈五苓散主之。 湿重于热的黄疸治法1.病机判断：湿热内蕴，湿重于热，湿遏阳气，气化不利2.症状推测：身目发黄色较鲜明，形寒发热，身困，纳呆，腹满，口不渴，小便不利，舌苔白腻等3.治法：利湿清热退黄4.方药：茵陈五苓散五苓散＋茵陈蒿 黄疸的兼变证兼表虚证—桂枝加黄芪汤（16）兼少阳证—柴胡汤（21）误治变哕—小半夏汤（20）虚劳萎黄—小建中汤（22） 第16条诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。芍药桂枝大枣生姜甘草黄芪 论述黄疸的正治法及其变通黄疸的正治法——通利小便黄疸多由湿热所致——利小便除湿泄热但黄疸初起伴恶寒发热，脉浮，属表虚而内热不重者，当从汗解。 第21条诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤。柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣 黄疸兼少阳证的证治“脾色必黄”——黄疸与脾胃关系密切。脾胃有邪则肝胆易受累，因此黄疸兼证中少阳证最多。黄疸兼少阳证的证治“脾色必黄”——黄疸与脾胃关系密切。脾胃有邪则肝胆易受累，因此黄疸兼证中少阳证最多。 第20条黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。半夏生姜 论述阴黄误清后致哕的证治阴黄误清致哕证治阴黄病机：寒湿内蕴，脾虚失运主症：黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘治法：温运脾阳，除湿散寒治禁：“不可除热”（不能用茵陈、栀子、大黄等清热利湿之品）。方药：理中，四逆等误清致哕逆：“热除必哕”（清热利湿之品更伤中阳，脾胃虚寒，胃虚气逆）哕逆治疗：温胃和中，降逆止哕——小半夏汤；哕逆止后，再辩证施治以治阴黄 第22条男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。饴糖、桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草 论述虚劳萎黄的证治虚劳萎黄证治病机：脾胃虚弱，气血虚损，肌肤失荣主证皮肤萎黄，小便不利，短气懒言，脉细弱无力，舌淡苔白润，或兼头晕目眩、心悸等。治法：补益脾胃，建立中气方药：小建中汤 虚黄的证治黄疸——小便不利——湿热内蕴虚黄——小便自利——脾胃虚弱（脾色必黄）虚黄的证治黄疸——小便不利——湿热内蕴虚黄——小便自利——脾胃虚弱（脾色必黄） 第11条黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。 第11条黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。瘥（病情减轻）——正胜邪却，易于治愈，预后较好黄疸以十八日为期，治之十日以上反剧（治疗无误而病情加剧）——邪盛正虚，较难治愈，预后不良瘥（病情减轻）——正胜邪却，易于治愈，预后较好黄疸以十八日为期，治之十日以上反剧（治疗无误而病情加剧）——邪盛正虚，较难治愈，预后不良 复习思考题1.试述《金匮》对黄疸病的分类及其主症。2.如何理解“脾色必黄，瘀热以行”？3.“诸病黄家，但利其小便”之理何在？4.试述茵陈蒿汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、大黄硝石汤四方证的病机、主症、治法、方药。复习思考题1.试述《金匮》对黄疸病的分类及其主症。2.如何理解“脾色必黄，瘀热以行”？3.“诸病黄家，但利其小便”之理何在？4.试述茵陈蒿汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、大黄硝石汤四方证的病机、主症、治法、方药。