胸痛的鉴别诊断及诊治流程ppt课件

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1、上海交通大学六院南院上海市奉贤区中心医院乔增勇胸痛的鉴别诊断及诊治流程胸痛的临床意义胸痛(chestpain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大：胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的15,608名

2、急性胸痛病人中，有2,992人（19.2%）在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3％在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。急性胸痛的误诊急性胸痛的鉴别与处理对策基本思路A筛选可能危及生命的高危患者B剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用1、胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2、胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急

3、性食管炎、食管周围炎、食管癌等3、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片，CT，MRI等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度急性胸痛的诊断思路部位、放射痛性质、范围时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往史和已做的处理注意胸痛特点体格检查皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼

4、吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常：低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）胸痛的特点与疾病胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性

5、主动脉夹层胸痛的特点与疾病胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛的特点与疾病辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（64排CT，胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI等重要的辅助检查心肌损伤

6、标记物肌红蛋白（2h)肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMIQwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2

7、倍上限，cTnT≥0.1μg/L)急性冠脉综合征心绞痛：疼痛部位在胸骨后或心前区及剑突下，可放射到左背、左肩、左上臂前内侧；因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发；疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感甚至刀割样疼痛；疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解；发病时可有心电图S–T段压低和T波改变；心肌酶学无改变急性冠脉综合征急性心肌梗死：胸痛性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，达数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图和酶学检查有相应的特异性改变。STEAMI(下壁）夹层动脉瘤：主动脉

8、壁内层撕裂，血液通过裂口冲入动脉壁内，剥离管壁中层，形成假的腔隙急性：2周内慢性：超过两周DeBakey分型：ⅠⅡⅢ急性主动脉夹层临床表现：长期高血压、Marfan综合征，胸背部刀割样、撕裂样疼痛，面色苍白,烦躁不安,大汗淋漓累及邻近器官（冠脉，肾动脉等）。如不及时有效治疗，死亡率极高！临床诊断：超声心动图螺旋CT,CTAＭＲＩ主动脉造影检查急性主动脉夹层肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、