胸痛的鉴别诊断与诊治流程.pptx

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1、胸痛的鉴别诊断与诊治流程急性胸痛是急诊最常见的疾病之一，占中小医院急诊内科5％-20％；三级医院20％-30％。其临床表现各异，不同病因导致的胸痛既可相似，但又各有不同，其伴随症状亦各不相同，严重者可危及生命，但具有一定可救治性，其中心源性胸痛有很强的时间依赖性，漏诊或误诊可能致命或严重影响病人预后。2021/9/153病因胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。1.急诊：＞50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、主动脉夹层AD、肺栓塞PE、心力衰竭HF）2.门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患3

2、.其他自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃-食管反流性疾病2021/9/154病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826流行病学临床分析思路┌─心脏疾病─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病2

3、021/9/156重要性：危及生命的胸痛1.急性冠脉综合症(ACS)1）不稳定心绞痛（UA）2）急性ST段抬高的心梗（STEMI）3）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）2.肺栓塞(PE)3.急性主动脉夹层2021/9/157特征部位、范围性质、放射时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理确定与排除-明确病例特点2021/9/158确定与排除查体:1.皮肤：皮肤苍白、发汗2.心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音3.血管：颈静脉怒张、脉搏4

4、.神经系统：运动异常。2021/9/159确定与排除重要的辅助检查：1.必查：心电图、胸片2.有目的：B超、CT（螺旋CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规凝血功能确定与排除建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增

5、加检查确诊重要的症状、体征1.胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE2.胸痛向单或双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI3.胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE4.突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层重要的症状、体征5.突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸6.呼吸困难：心力衰竭7.呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎8.上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病心血管疾病所致胸痛特点1.多有高血压、心脏病史;2.疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少

6、数位于剑突下,并可向左肩放射;3.常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;4.血压常有改变(降低或增高);5.心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。6.心电图多有异常。心绞痛特点1.胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。2.放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。3.胸痛性质：多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。4.持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟占95%。5.诱因：体力或情绪。6.缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力

7、或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素年龄＞60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄＞60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。急性心肌梗死1.其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生2.疼痛程度重、范围广3.持续时间长，超过30分钟4.病人常伴烦躁不安，出汗、恶

8、心、恐惧及濒死感5.少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆以下高度怀疑急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，