慢性hbv感染妇女母婴阻断问题ppt课件

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1、慢性HBV感染妇女的产科问题2012全球约20亿人曾感染过HBV,其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年65万人死于肝衰、肝硬化、肝癌2014年中国疾病预防控制中心(CDC)对全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg检出率分别为0.32％、0.94％和4.38％在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90％和25％～30％将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5％～10％发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。HBV的血清标志物包括：HbsAg、抗HBsAg、HBeAg、抗HBe和抗HBc,以及HBV

2、DNA.HBsAg、HBeAg、抗HBc和HBVDNA阳性，俗称“大三阳”，——病毒高度复制，传染性较强。HBsAg、抗HBe、抗HBc和HBVDNA阳性，可称“异三阳”，——病毒变异，且继续复制，有传染性HBsAg、抗HBe、抗HBc阳性，HBVDNA阴性，俗称“小三阳”，——病毒低复制或无复制，传染性低弱抗HBs、抗HBe、抗HBc阳性，HBVDNA阴性，可称“金三阳”，——感染后病毒消除，并已产生免疫力HBV感染的自然过程慢性化的因素：与感染时年龄相关：年龄越小越易转为慢性，新生儿及婴儿期感染由于对HBV免疫耐受、免疫功能不全，90%成为慢性感染，幼儿及儿童期为50%，成人感染

3、HBV后，绝大多数能产生活跃的病毒细胞免疫反应，完全消除病毒，仅5%成为慢性感染。与机体免疫状态相关：免疫低下的成人，慢性化率也超过50%。病原血清学诊断血清乙肝病毒标记物（HBVM）和HBVDNA检测是诊断乙肝、判断慢性化和鉴别急慢性乙肝的主要依据。母婴传播三条途径：1.宫内传播:发生率小于3%，是出生后免疫失败的主要原因.胎盘传播：胎盘渗漏。精子传播：父婴垂直传播率无报道。单个核细胞传播：HBV感染的肝脏主要和免疫系统有关，而单个核细胞在机体免疫应答中起重要作用，少量的白细胞通过胎盘屏障，故HBV感染的单个核细胞可能成为HBV宫内传播的重要载体。2.产时传播：分娩时产道内接触母血

4、、羊水和产道分泌物等分娩过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛细血管破裂，致使母血渗入胎儿体内胎头吸引及产钳助产操作时损伤新生儿皮肤粘膜3.产后传播：与母亲唾液及母乳喂养有关。宫内传播的阻断孕晚期应用HBIG？抗病毒药物——拉米夫定替比夫定替诺福韦孕晚期应用HBIG预防母婴传播的作用有学者提出HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55％-85％，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs；

5、大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200—400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。孕期传播的阻断拉米夫定是一种核苷衍生物，口服拉米夫定100mg／d，血清HBVDNA水平迅速和明显下降，一般在连续服药2～4w后90％以上病人血清HBVDNA转阴，服药1年HBVDNA持续阴转，HBeAg血清转换率22％。拉米夫定对人体核酸有高度选择性．在大于临床用量1000～2000倍时，才有可能产生毒性作用，对早期胚胎有致死性变化的动物实验药物剂量约为临床成人用量的60倍，

6、孕妇晚期服用拉米夫定100mg／d可能是安全的。拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷替比夫定是2006年10月25日美国FDA批准新型左旋核苷类药物，用于治疗慢性乙型肝炎。替比夫定是目前为止FDA批准的第4个治疗慢性乙肝的核苷(酸)类似物，也是其中一种属于妊娠分类B级的药物。替比夫定具有抗病毒作用强、不良反应小、临床耐药发生率低、无致癌性、无致畸性、无致突变性、无线粒体毒性的优点，被认为有很好的临床应用前景。该药物于2007年4月8日在我国正式上市。适应证：替比夫定适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制，并伴有血清氨基酸转移酶(ALT或AST)持续

7、升高，或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。替比夫定抗病毒活性优于拉米夫定，且耐药发生率低于拉米夫定。但总体耐药率仍然偏高。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类，孕中晚期使用对胎儿无明显影响2013中国指南抗HBV治疗需要慎重的理由：(1)核苷(酸)类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；(2)长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；(3)85％～95％的HBeAg阳性孕妇