急性心肌梗死的治疗策略

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1、急性心肌梗死的治疗策略江洪武汉大学人民医院AMI的治疗24.6%AMI治疗前死亡率美国每年有90万人患AMI，22.1万人（24.6％）在治疗前死亡AMI治疗的历史演变前CCU时代卧床镇静止痛观察30％CCU时代心电监护除颤血流动力学监测15％再灌注时代溶栓PCI冠脉搭桥2-6％症状识别呼叫120入院导管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌细胞丧失增加AMI2002ACC/AHASTEMI指南Risk/TimeAssessmentFibrinolysisReperfusionindicatedPrimaryPCI+/-GPIIb/IIIaLateHospi

2、talCare&SecondaryPreventionNoninv.RiskStratificationPCIorCABGRescueorischemiadrivenAntmanEMetal,Circulation.2004;110:588-636AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic68ST段抬高心梗患者的再灌注选择第一步:时间和危险性的评价从症状发作开始的时间启动介入治疗所要求的时间STEMI的危险性溶栓的危险性最好选择溶栓早期表现(<3h)，推迟进行介入治疗不要选择介入治疗无导管室可用.没有

3、进入经验丰富的PCI中心介入治疗延迟运送时间过长急诊室至首次球囊扩张时间>90分钟与溶栓相比时间>1小时ST段抬高心梗患者的再灌注选择第二步选择再灌注治疗最好选择介入治疗有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持术者每年有超过75例的经验团队经验>36例直接PCI/年急诊室至首次球囊扩张时间<90分钟STEMI高危心原性休克Killip分级>3溶栓禁忌特别是颅内出血危险性增加晚期表现从出现症状到选择治疗的时间>3小时诊断不明确直接PCIVS溶栓直接PCI溶栓优点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低迅速简便缺点需要技术、人员、设备开通

4、时间延迟残余狭窄明显再堵塞率15-25％颅内出血发生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCIVS溶栓直接PCIVS溶栓－PAMI试验P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679395例AMI发作12小时以内的患者入选:PTCAvstPAP=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.6个临床试验的荟萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-2

5、23个临床试验的荟萃分析-短期结果Keeleyetal,Lancet2003;361:13-207739例随机分配到PCI组或溶栓组Keeleyetal,Lancet2003;361:13-2023个临床试验的荟萃分析-长期结果直接PCIVS溶栓临床试验ZWOLLE试验目前已明确的结论直接PCI成功率较高MAYO试验获得更多的TIMI3级血流PAMI试验降低死亡率GUSTOⅡ试验降低再梗趋势C-PORT试验降低反复心急缺血发生率MITI登记降低脑出血并发症NRMI-2登记减少住院天数目前指南推荐只要条件容许，首选直接PCI直接PCIBalloonVSStentingGRAMI

6、试验(ACJ,1998)Zwolle研究(Circulation,1998)FRESCO试验(JACC,1998)PASTA试验(CCI,1999)Stent-PAMI试验(NEJM,1999)STENTIM-2试验(JACC,2000)CADLILLAC试验(NEJM,2002)StentingsuperiortoBalloon……对AMI患者的直接PCI治疗，目前倾向于常规放置支架PCI方法：PTCA&Stenting直接PCI－药物支架VS裸支架TYPHOON试验&PASSION试验两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究2006.3亚特兰大世界会议中心

7、ACC2006论坛药物支架VS裸支架TYPHOON试验SES组Cypher支架(355例)BMS组金属裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P<0.001TVR(％)5.613.4P<0.001TLR(％)3.712.6P<0.0001DS(％)16.437.1P<0.0001Lateloss(mm)0.130.83P<0.0001支架血栓事件(％)3.43.6NS2006.3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛PASSION试验SES组Taxus支架(309例)BMS组金属裸支架(310