急性AMI行PCI手术的时机和处理策略

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1、急性AMI行PCI手术的时机和处理策略东莞康华医院心血管医学中心贾国良病死率（入院死亡率）CCU前时代：30％－36％1986年以前CCU时代：15％1986年溶栓再灌注：7％－8％PCI时代4％2006年死亡率2006年11月AHASTEMI的死亡原因猝死泵衰竭原发性心率失常(缺血、损伤引起)再灌注心律失常心功能不全心脏破裂心源性休克急性左心衰自由壁破裂室间隔穿孔乳头肌断裂室颤室速等高度AVB或Ⅲ°AVB窦性停博急性心梗治疗指南发展简史ACC/AHA1999年急性心肌梗塞治疗指南ACC/AHA2004年ST段抬高心肌梗塞治疗指南同年我国心血管病学会在温州制定了STEMI溶栓指南A

2、CC/AHA1990年急性心肌梗塞病人早期治疗指南ACC/AHA2008年ST段抬高心肌梗塞治疗指南CCU的建立，除颤、起搏、心脏监测IABP等医疗器材的进步，使STEMI猝死和心率失常的死亡率降低了7０％.但是泵衰竭仍是影响死亡率的主要因素。病死率入院死亡率）1990年80/10万（人群STEMI死亡率）2001年75/10万（人群STEMI死亡率）SEMI2006.11.AHASTEMI再灌注率的变化1990年15％48％2000年32％26％PCI治疗率溶栓治疗率STEMI2006.11.AHASTEMI再灌注的时机从心绞痛发病到溶栓≤6小时病人可获益从心绞痛发病到溶栓≤3小

3、时病人获益更大从心绞痛发病到溶栓≤1小时病人获益最大从心绞痛发病到溶栓≥12小时原则上不宜溶栓.病人基本上不获益或有害！STEMI再灌注治疗STEMI再灌注治疗溶栓治疗PCI治疗急诊外科再灌注治疗直接PCI易化PCI补救PCI溶栓后PCI评估STEMI再灌注方式—ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤1：评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间JACCAugust4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式—ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI如果时间少于

4、3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACCAugust4,2004;44:671-719有效性已被很多大规模、多中心实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）时间=心肌=生命不同溶栓剂之间无显著差异时间窗扩大：LATE试验显示6~12小时内溶栓死亡率下降25%，12~24小时则无效院前使用急性心肌梗死的溶栓治疗ACC/AHA2004指南:直接PCI应用于急性ST段抬高心梗ClassI一般考虑发病12小时之内患者就诊到球囊开通血管时间<90min术者PCI手术量>75例/年导管室手术量>200例/年，直接PCI>36例/年有胸外科支持ACC/AHA200

5、4指南:直接PCI应用于急性ST段抬高心梗ClassI直接PCI越快越好,目标：就诊-球囊开通血管时间<90分钟症状发作时间<3小时，预计：就诊-球囊开通血管时间减去就诊-穿刺时间（1）<1小时,直接PCI更好（2）>1小时,溶栓疗法更好症状发作时间>3小时，直接PCI更好AMI的直接PCI治疗四个高危亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心衰老年人>70岁“时间就是心肌”--时间与死亡率的关系NRMI-2研究P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI2:PrimaryPCIdoor-to-balloontimevsmortalityn=2,2305,734Door-to-

6、balloontime(minutes)6,6164,4612,6275,412术者年均手术量与主要并发症间的关系9.35.45.84.22.9RiskAdjusted%Death,MI,eCABGEllisetalCirculation1995p=0.001p=0.001n=12985pvsothergroupsPercentageMedicareangioplastyprocedures/year/hospitalJollisetalCirculation1996012345670100700300400500600800200CABG或死亡CABG住院死亡

7、率医院手术量和PCI并发症比较直接PCI和溶栓疗法的23个随机研究的汇萃分析PCILytics7%7%5%9%死亡(包括心源性休克)1%P=0.0002P=0.0003(n=7739)(%)Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中风HemorrhagicCVA0.05%2%1%7%3%P<0.0001P<0.0001P<0.0001KeeleyetalLancet2003;361:13-20PRAGUE2p=nsp<0.02WidimskyetalEurH