心脏电复律与除颤

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1、心脏电复律和除颤心内科张维龙1前言电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心律的方法。1961年首次应用于室速的复律，是心律失常治疗史上的重大突破。电除颤即非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时（无心动周期），如室扑和室颤的紧急处理。2•应用简史1947年,ClaudeBeck首次报告应用交流电对一例（14岁男孩）心脏外科手术患者成功进行体内除颤。1952年,Zoll首次进行体外经胸壁电击,使用的是交流电。1961年,Lown采用直流电除颤器对室速进

2、行电复律,其基本原理沿用至今。我国于1975年在南京召开心脏电复律、除颤座谈会,此后该项技术逐渐用于临床。3一、心脏电复律装置(除颤器)一般由4部分组成电极板心电示波器指示能量输出同步触发显示4二、基本原理电除颤和电复律是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间同时除极而处于不应期，抑制异位兴奋灶，然后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。室颤时已无心动周期可在任何时间放电。电复律不同于电除颤，任何异位快速心律只要有心动周期，心电图上有R波，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期

3、。5易损期心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上位于T波顶峰前20-30ms（相当于心室的相对不应期），在这一点上诱发室颤所需电量最低。对于缺血的心肌，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要小得多。为防止诱发室颤，除颤器采取了程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后。这样做的前提是心电图上R波和T波能清晰可辨。671.同步放电方式:由患者R波触发放电,放电时间在R波降支上(或R波开始后30ms处)。意义:避免放电击中心脏易损期。心室易损期T波顶峰前后。心房易损期R波下降S波出现之时。on82.非

4、同步放电方式:无心动周期，在任一时刻放电。非同步放电适用范围:只适用于心室颤动、扑动。注意！室颤或室扑+同步方式=不放电on9•转复成功率室性心动过速和心房扑动95~97%;心房颤动90%;室上速80%。成功的条件:足够大的电能;良好的窦房结功能。折返机制容易成功;对异位灶效果差。安全性与奎尼丁转复慢性房颤相比:Lownetal.500例慢性房颤电复率,无一例死亡。奎尼丁转复慢性房颤,中毒率30%,死亡率1~2%。10除颤（复苏）成功与时间关系1分钟除颤生存率达90%，每延迟1分钟，生存率以10%递减，4分钟除颤生

5、存率为60%。11三、电复律与电除颤的种类1、交流与直流电除颤交流：电流量大，放电时间长（20ms），不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常；直流：电能高，放电时间短（2.5-4ms），可以设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻，适于电复律和除颤。122、体内与体外电复律和电除颤体内：用于心脏手术或急症开胸抢救者，所需电能小，通常20—30J,一般不超过70J；体外：用于非手术情况下，大多采用经胸壁，所需电能较大。3、同步电复律和非同步电除颤同步电复律：适于有心动周期者，目的是避开心室易损期；非同步电

6、除颤：用于无心动周期者，应尽快实施，可于任何时刻放电。134、经食管内低能量电复律适宜于房颤的复律。与常规体外电复律相比，因避开了较大的胸壁阻抗和心外阻抗，故所需能量较小（20-60J），且无需麻醉。但仍需对食管电极导管的设计和安置进行不断改进。145、经静脉电极导管心脏内电复律通常采用四极电极导管，在X线经颈静脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用。6、植入式心脏复律除颤器即ICD。体积小，功能强大，同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电转复、高能电除颤三种功能。15四、电复律或除颤的能量选择

7、能量（焦耳）=功率（瓦）X时间（秒）。经胸壁体外电复律常用能量选择心律失常能量心房颤动100---150J心房扑动50---100J阵发性室上速100---150J室性心动过速100---200J室颤200---360J16（一）间接经胸壁除颤1、儿童（体重2。5~50kg）：2J/kg；2、成人：初始能量为200J，如有必要，随后可用200至360J（动物研究提示在低温下这种剂量亦有效）。（二）、直接开胸除颤成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。17五适应症同步电复律用于：1、新近发生的房颤，在去除诱因或使用

8、抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、房扑：房扑伴1：1下传时需紧急处理。有学者认为房扑是同步电复律的最佳适应症，成功率几乎达100%，且所需电能较小；3、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；4、室性心动过速，对抗心律失常药物治疗不起反应或伴有血液动力学改变者。18电除颤适用于：1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，Q