心脏电复律与电除颤

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1、烟台经济技术开发区医院心内科姚金朋心脏电复律与除颤概述体外心脏电复律是以患者自身心电信号为触发标志，在体外经胸壁同步瞬间发放高能电脉冲，使快速性心律失常转复为窦性心律。体外心脏电除颤则是应用瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动（包括心室扑动），恢复心脏搏动。基本原理呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返环路或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤

2、维除极，从而打断折返环路，终止室上性或窦性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。易损期心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。在缺血的心腔，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多。为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流

3、释放在QRS波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。适应症同步电复律用于：1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。适应症电除颤适用于：1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者；2、心室扑动；3、心室颤动。电复律的禁忌症绝对禁忌症洋地黄中毒引起的室上性

4、心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。相对禁忌症包括：（1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。成功机会少或复发机会高的情况1-1病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；1-2超声心动图测量左房扩大（50mm）；1-3房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；1-4由于心脏手术或术后诱发的房颤；1-5活动性心包疾病；1-6失代偿性肺疾病；1-

5、7甲状腺功能亢进；1-8对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；1-9以前曾有两次复律失败者。存在诱发潜在的更危险的快速性心律失常的情况2-1明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）：在这种情况下复律后心律失常的危险性增加；2-2洋地黄血中浓度高（亚中毒或中毒状态），尤其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律，这样较安全。起始能量选择10J，随后分别取25

6、J、50J和100J或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速，那么可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常，可继续使用较高能量直至终止心律失常。存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况3-1病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应（〈60次/分）；3-2房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情况下，除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人工起搏治疗。电复

7、律和电除颤的危险性电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确的危险包括复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循环）、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。病人准备1向病人解释复律过程，取得签字同意。2测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等）的应用可因人而异；3早晨复律应使病人禁食一夜，下午复律应禁食六小时；4尽可

8、能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电解质平衡紊乱；5开放静脉通路，用5%的葡萄糖盐水保持通畅；6记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时；7记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图；8去掉假牙；9固定病人双臂及双腿。麻醉安定成人常用剂量：安定的常规成人量是先以5mg快速静注，接着以1~2mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般为15~20mg。起效时间：作用开始一