心脏再同步治疗的问题与困惑-高连君-会议课件，教学幻灯，PPT

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1、心脏再同步治疗的问题与困惑高连君大连医科大学附属第一医院1CRT随机对照试验累计病例数EchoCRTMADIT-CRTPATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRICLECONTAKCDMIRICLEICDCOMPANIONMIRICLEICDIICAREHFRETHINQPROSPECTREVERSE199920002001200220032004200520072009PATHCHFIICRT随机对照试验累计病例数大约6000例，加上其他临床观察病>1万例2中国CRT病人数估算585百万CHF30%舒张性

2、70%收缩性410万70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV120万70%QRS<120ms30%QRS>120ms36万CRT70%没有AF24万CRT30%有AF,12万双心室起搏中国共36万患者适合CRT治疗！！！3内容提要第一，CRT指征问题第二，CRT植入问题第三，CRT最优化问题第四，CRT植入后无反应第五，并发症第六，经济负担与医疗保险4CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2002年，ACC/AHA/NASPE---IIa类适应症NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级伴有心室内传导阻滞QRS时限

3、≥130msLVEDD≥55mmLVEF≤35%2005年，ESC---Ⅰ类适应症射血分数降低合并心脏不同步（QRS时限≥120ms）NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级双心室起搏治疗，改善症状（Ⅰ类适应症），降低住院率（Ⅰ类适应症）和死亡率（Ⅰ类适应症）5CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2005年，美国ACC/AHA---Ⅰ类适应症LVEF≤35%窦性节律应用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状心脏不同步，即QRS时限大于120ms6CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的

4、演变过程2007年，ESC指南----CRT和CRT-D的Ⅰ类适应症接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHAIII～IV级LVEF≤35%左室扩大左室舒张末内径（LVEDd）>55mm窦性心律QRS时限≥120ms其中证据水平A，CRT-P降低心力衰竭发病率和死亡率7CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2008年ACC/AHA/HRS公布CRT/CRT-D---I类适应症最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级LVEF≤35%QRS时限≥120ms窦性心律应植入有/无ICD功能的CRT

5、（证据水平：A）8CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2008年ACC/AHA/HRS---IIa类适应症最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级LVEF≤35%QRS时限≥120ms,但系心房颤动节律可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）9CRT指征问题欧美对于CRT适应症建议的演变过程2008年ACC/AHA/HRS---IIb类适应证LVEF≤35%在最佳药物治疗下心功能NYHAI或II级患者需要植入永久性起搏器和/或ICD预计心室起搏比例较高可考虑植入CRT。（证据水平：C）1

6、0CRT指征问题房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结消融?LVEF≤35%，在最佳药物治疗下心功能NYHAI或II级患者?QRS时限＜120ms,NYHA心功能III级或IV级?心室起搏依赖，NYHA心功能III级或IV级，已经/准备右室起搏，是否升级/选择CRT?有临床试验正在进行，很快有答案？11CRT指征问题房颤患者的CRT治疗(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)12CRT指征问题全因死亡率比较：房颤组略高，与窦律组比较无统计学差异(JAmCollCardiol2008;52:12

7、39–46)13CRT指征问题左室射血分数、NYHA心功能分级、6MWD分级、明尼苏达心衰问卷评分（MLWHF）比较：房颤组与窦律组均改善，房颤组改善更明显(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)14CRT指征问题KhadjooiK,etal.Heart.2008Jul;94(7):879-83.fromUK共295例：永久性AF66例，阵发性AF20例；窦律209例。房颤组没有消融房室结平均随访23月结果房颤和窦律组死亡率无差别NYHA心功能，6分钟步行距离，左室收缩末容积，左室舒张末容积，射

8、血分数，两组均明显改善15主要终点事件房颤组和窦律组没有统计学差异重大心血管病事件住院全因死亡心血管病死亡心衰住院Heart.2008Jul;94(7):879-8316CRT指征问题房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结的消融？(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)17CRT指征问题房颤患者进行CRT时是否都需要进行