重症肠道病毒711

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1、重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识（2011年版初稿）近年来手足口病严重威胁着我国婴幼儿的健康，仅2010年我国就报告了177万余例，死亡900余例。自2008年手足口病被列入我国法定管理传染病后，卫生部先后发布了两版《手足口病诊疗方案》，对我国手足口病临床诊治起到了很好的指导性作用。临床上可引起手足口病的肠道病毒有20余种，临床表现既有共性又有差异，发病机制不完全相同。其中以肠道病毒71型（Enterovirus71，EV71）危害最大。现有资料表明，我国重症病例80%以上、死亡病例90%以上是由EV71感染所致。加强EV71感染重症患儿

2、的救治，对于降低手足口病病死率非常重要。为此卫生部组织国内部分专家，在总结国内外重症EV71感染救治经验基础上，编写了本《共识》，作为《手足口病诊疗方案》（2010版）的补充，供我国临床医生参考。随着相关临床证据的不断积累，将对《共识》内容进行更新。一、临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。1．手足口出疹期：主要表现为发热、口腔溃疡（舌、颊粘膜）、手、足和/或臀部皮疹（小疱疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。绝大多数病例在此期即痊愈，为手足口病的普通型（轻型）病例。2

3、．神经系统受累期：少数EV71感染患儿可中枢神经系统损害，多发生在发病1～5d内，表现为脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎等。可出现精神差、头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、肢体抖动、易惊、急性肢体无力、颈项强直等症状。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变，脑或脊髓CT扫描可无阳性发现，脑、脊髓MRI检查常可见异常。此期为手足口病重型病例。目前资料显示绝大部分神经系统受累病例可痊愈。3．心肺功能衰竭前期：极少数病例会出现本期表现，多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有学者认为EV71感染后免疫性损伤可能是发病机制之一

4、。出现心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢凉、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血白细胞（WBC）升高等，心脏射血分数可异常。此期为手足口病危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。4.心肺功能衰竭期：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭。目前资料显示死亡病例多发生在病程5d内，年龄0～3岁（平均年龄为1.5岁）为主。发病机制可能为脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭。临床表现为心动过速或过缓，呼吸急促或紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，进行性低血压或休克。亦有病例以严重的脑功能衰竭为主要表现，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此

5、期也为手足口病危重型。出现此期表现者，病死率较高。5．恢复期：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能亦逐渐恢复。若在6个月内不能恢复，则可遗留神经系统后遗症状。二、重症EV71感染病例的早期识别重症EV71感染病例病死率高，降低病死率的关键在于及时准确地将重症患者在神经系统受累期甄别出来。下列指标多提示可能发展为危重型病例：1．持续高热：体温大于39℃，常规退热效果不佳，持续时间超过3天。2．神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，极个别病例出现食欲亢进。3．呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状

6、态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄），要警惕神经源性肺水肿的发生。4．循环功能障碍：出冷汗、皮肤发花、四肢凉，心率增快（>140～150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。5．外周血WBC计数增高：当外周血WBC超过15×109/L，并除外其他感染因素时，需高度怀疑重症的可能性。6．高血糖：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmo/L是发生重症的高危因素。对有可疑神经系统受累的患者要及早进行腰穿检查，特别提醒的是，对于手足口病重症的甄别最重要的是严密观察患儿的精神状态、有无肢体抖动，密切动态监测呼吸、心率、血压和末梢循环等变化

7、，并及时记录。三、各期治疗要点重症EV71感染临床发展过程中，从神经系统受累期发展到心肺功能衰竭前期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从心肺功能衰竭前期发展到心肺功能衰竭期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治策略。1.手足口出疹期：以对症治疗为主，大部分病例在此期可自愈，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症EV71感染早期表现，应立即就诊。2.神经系统受累期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度的变化及可能发展为危重型的高危因素，

8、尤其是3岁以内、病程5d以内的病例。3.心肺功能衰竭前期：应及时收