急危重症病历

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1、附件1：中央电大护理专业本科急诊科实习出科考核病历科别急诊科病室/住院号3057入院时间2013年6月14日15时一．一般资料姓名李玲性别□男□女√年龄63岁民族汉籍贯重庆开县婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√□其他农村合作医疗资料来源□病人√□家属□其他入院方式□步行□扶行√□轮椅□平车入院诊断急性胃炎；确定诊断急性胃炎；入院原因（主诉＋现病史）1+小时前，患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、嗳气、呃逆，无心前区疼痛、心悸，无腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120

2、接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治疗。患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。。既往史□无□有√□糖尿病年□高血压5年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史□无√□有过敏史□无√□有药物食物其他嗜好□无√□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史14｛4-6/30｝，50岁绝经，孕产史G4P2二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲一般一般食量中等中等体重正常正常嗜好无无其他无无2．饮水情况平时近2天量1000ml1000ml种类白开水白开水其他汤汤3．大便情况平时近2天次

3、数1次/日1次/日性状软软颜色黄黄其他无无4．小便情况平时近2天次数4－5次4－5次量1500ml1500ml颜色黄黄尿管无无其他无无5．睡眠情况平时近2天时间8h8h质量好好药物无无其他无无6．自理情况平时近2天独立差差协助需要需要依赖部分部分其他无无7．目前自我感觉陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差8．精神情绪□稳定□焦虑√□紧张√□恐惧√□其他9．对疾病认识□不了解√□部分了解□完全了解（□希望了解√□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规白细胞数8.5*109/L，中性粒细胞百分比86.8%，Hb127g/l,PLT113*109/L□血生

4、化6..8mmol/l(餐后)□ECG窦性心律，正常心电图□x－ray正常□其他头部CT示：蛛网膜下腔出血（5月28日）四．身体评估生命体征T37℃P70次/分R20次/分BP150/98mmHg一般状态发育□正常√□异常营养□正常√□异常体位□自主√□被动□强迫神志□清醒√□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作√□不合作皮肤粘膜颜色□正常√□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整√□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等患者1+小时前，患者因进食刺激性食物后感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。1．主要治疗

5、（原则与药物/手术名称）给予抑酸、保护胃粘膜、营养支持等对症处理（NAHCO3静、泮托拉唑、能量合剂加入5%葡萄糖氯化钠内静脉滴注）。2．主要护理（医嘱内容）急诊科护理常规；二级护理；监测血压Q6h；密切观察病情变化。护理计划单姓名：李玲科室急诊科床号16住院号3057日期时间护理诊断预期目标护理措施签名20136-143pm营养失调：低于机体需要量，与恶心/呕吐有关病人自述恶心/呕吐减轻1、告诉病人恶心呕吐时通知护士，记录呕吐物的性质、次数、量、气味，帮助病人漱口，清理呕吐物，通风，减少不良刺激；2、提供少量多次的进食清淡食物；3、必要时遵医嘱给止吐药物。6

6、-143pm缺乏知识：不了解疾病相关知识。病人能够叙述有关疾病和治疗的知识1、向病人讲解疾病知识及治疗方法；2、向病人解释疾病过程以及临床表现；3、鼓励病人表达自己的感受；4、建议病人合理饮食。6-143pm焦虑：健康状况改变和环境改变引起病人能够正确应对焦虑1、介绍病区环境及成员，消除病人的陌生和紧张感；2、耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，介绍同病区同种病例患者进行经验交流；3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题。