对心律失常药物治疗的再认识

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1、对心律失常药物治疗的再认识中国人民解放军空军总医院侯晓平一、抗心律失常药物的进展（一）概述近三十年来，抗心律失常药物的进展包括：第一，Ⅰ类抗心律失常药物无新药问世；第二，部分Ⅲ类新药在国内临床试用；第三，临床发现非抗心律失常的心血管病治疗药物的抗心律失常作用。（二）抗心律失常药VaughnWilliam分类目前，最广泛应用的抗心律失常药物分类仍是VaughnWilliam分类法，在原有Ⅳ类基础上，有学者提出第Ⅴ类，即降低舒张期缓慢除极坡度的药物。Ⅰ类为钠通道阻滞剂。阻滞快钠通道，产生膜稳定作用。Ⅰa代表药物如丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁；Ⅰ

2、b代表药物如利多卡因、美西律；Ⅰc代表药物如普罗帕酮、莫雷西嗪。Ⅱ类为β-受体阻滞剂，代表药物为所有β-受体阻滞剂，如索他洛尔、溴卞胺。Ⅲ类为延长动作电位复极相的药物，延长APD和有效不应期，代表药物为胺碘酮、索他洛尔。Ⅳ类为钙通道阻滞剂，代表药物为地尔硫卓、维拉帕米。Ⅴ类即新提出的一类药物，为降低舒张期缓慢除极的坡度，代表药物烯丙尼定，为选择性窦房结阻滞剂。（三）现状及进展1989年，一项抗心律失常药物治疗的实验，对抗心率失常药物治疗产生了重大影响，这就是著名的CAST试验。试验证实英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪使器质性心脏病患者预后变差。此

3、后再无Ⅰ类新药出现，原有Ⅰ类药物应用减少，奎尼丁因副作用严重，全球很少使用。目前，除在无严重器质性心脏病患者室上性快速心律失常（室上速、房颤）中应用氟卡尼、普罗帕酮、普鲁卡因胺外，其他Ⅰ类抗心律失常药物已经很少应用。近年，一些开发研制的抗心律失常新药部分在国内临床试用，主要的进展集中在Ⅲ类新药。Ⅲ类抗心律失常药物新药进展包括：第一代：胺碘酮、索他洛尔；第二代：多非利特、依布利特；第三代：阿齐利特、决奈达隆、替地沙米等。其中，依布利特和决奈达隆已进入临床研究。（四）抗心律失常新药1.单通道阻滞作用药物这类药物可以特异性阻滞钾内流的快速成分（

4、Ikr），延长心肌APD作用显著大于减慢心肌传导作用，在心率减慢时显著延长心肌APD而发挥其抗心律失常作用，但在心率增快时延长APD的作用显著减弱，表现为逆向频率依赖性。多非利特（dofetilide）为甲磺酰胺衍生物，结构与索他洛尔相似。延长APD而不影响心肌细胞之间的传递速度，增加有效不应期（ERP）而不影响相对不应期，可有效终止折返性心律失常，对心脏传导功能无影响，对心房的作用大于心室，无负性肌力作用。用于转复房颤/房扑，维持转复后窦性心律，有剂量依赖性尖端扭转性室速（TdP），发生率1%～4%。静脉给药：每次3μg/kg；口服给药

5、：250μgBid。依布利特（ibutilide）为甲磺酰胺衍生物，结构与索他洛尔相似。阻断Ikr，在平台期增加内向钙电流和慢速内向除极钠电流；高浓度时增加外向钾电流。延长动作电位（APD）时间，显著延长心房、心室心肌的有效不应期（ERP）对心房的作用更为明显。t1/22～12h。主要副作用：QT延长，促心律失常作用。初始剂量：1mg静脉推注＞10min（体重＞60kg）；维持剂量1mg静脉推注＞10min，间隔10min。2.多通道阻滞作用药物类似可达龙（胺碘酮），具有经典Ⅲ抗心律失常药物的特性，具有延长APD、阻断外向钾电流及多种离子

6、通道，保留可达龙的有效性，减少其副作用。阿齐利特（Azimilide）为氯苯呋喃类化合物。属Ⅲ类抗心律失常药物，延长心房肌和心室肌APD和有效不应期，与索他洛尔相比，不阻断β-受体。显著延长房颤和房扑患者的无症状期，减轻房颤发生时的症状，疗效有剂量依赖性，个别患者发生尖端扭转性室速，无死亡发生。主要副作用：严重的粒细胞减少症，发生率1.0%，治疗前3个月出现，停药后可逆转；尖端扭转性室速，发生率1.5%。决奈达隆（Dronedarone）结构与胺碘酮相似，没有碘基团。具有Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物特征，能阻断钠钾钙电流及β-受体。对家兔心房肌

7、的电生理学作用与胺碘酮相似，延长心室肌复极作用不如后者，抑制缺血-再灌注心律失常方面优于胺碘酮，未发现致心律失常作用增加。口服800mg/d预防电复律后再发房颤的中位数时间明显长于安慰剂对照。初始剂量为3mg/kg，静脉推注＞10min；维持剂量为2mg/kg，静脉推注＞10min，间隔15min后。替地沙米（Tadisamil）为Ⅲ类抗心律失常药物，阻断多种离子通道作用，有抗心绞痛和心动过缓的作用。延长心房有效不应期作用强于心室，但药物剂量依赖性可以逆转心率依赖性QT延长。接受0.6mg/kg组2例（1.8%）发生了尖端扭转性室速。该药

8、物目前还没有上市应用。3.心房选择性抗颤动药物心房选择性抗颤抖药物正在处于动物实验中。AZD7009剂量依赖性选择性延长心房复极，被认为是多通道阻滞剂。动物实验（犬）表明其主要影响心房电生理，