弥漫性轴索损伤的诊疗喀斯木·艾麦提课件

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1、弥漫性轴索损伤的诊疗新疆医科大学第二附属医院神经外科喀斯木·艾麦提2017年11月24日由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。定义弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury，DAI)是由于头部在成角或旋转加速或减速运动中，由于脑组织的刚性（rigidity）很小，头部角加速运动时，脑组织易受剪力作用发生应变，使神经轴索和血管扭曲损伤。病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、半球白质、内囊、脑室周围、大脑脚、脑干及小脑上脚等处有点、片状出血。临床上以意识障碍为典型表现，伤后立即出现，可长时间昏迷，可与脑挫裂伤合并

2、存在。DAI在重型颅脑损伤中占28％～50％，是颅脑损伤患者重残及植物生存的最常见原因之一，其死亡率为42％-62％。因此，对DAI的研究已成为当今颅脑创伤学研究的重点和难点。DAI的发病机制1.轴索的机械损伤：损伤后轴膜的通透性改变，并导致继发的亚细胞水平变化：神经微丝致密和线粒体肿胀。DAI是由损伤时的张力引发的一个进行性病变过程，从局灶性的轴索改变逐渐发展到最终的失联系。即机械性的原发损伤引起并与继发性的蛋白水解通路激活共同参与DAI的发生。DAI的发病机制2.继发性蛋白水解通路激活：目前的观点是：ca2+介导的蛋白水解通路的激活是导致轴索断裂的

3、关键环节。在有髓神经纤维中，损伤时的剪切力可造成轴膜的多孔结构，形成局灶性的轴膜通透性变化，导致原发性的ca2+内流，细胞内ca2+浓度的升高激活钙蛋白酶，降解微管蛋白、微管相关蛋白等细胞骨架蛋白。轴膜的完整性被削弱，继发持续的不可逆的通透性变化而引起整个损伤轴索节段的改变，形成级联放大效应。为创伤诱导的局灶性轴膜通透性改变诱发局部钙内流，可通过两条途径激活蛋白水解通路：一是内流的ca“直接激活半胱氨酸蛋白酶、钙蛋白酶和半胱天冬酶，水解膜收缩蛋白(轴膜下细胞骨架的主要成分)，造成轴索细胞骨架的崩解；二是局部钙超载可导致线粒体损伤，线粒体通透性转换孔mP

4、TP打开，细胞色素C释放，从而激活半胱天冬酶，参与细胞骨架的降解，线粒体损伤本身还可引起氧化磷酸化障碍，导致不可控的电生理紊乱。发生机制钙离子平衡紊轴浆运输障碍轴膜通透性改变线粒体损伤及能量代谢障谷氨酸介导的损伤免疫炎症反应弥漫性轴索损伤的临床表现生命体征改变•高热或体温不升•脉搏缓慢或细速•呼吸节律不整•血压下降弥漫性轴索损伤的临床表现重症弥散性轴索损伤的特征诊断标准①伤后持续长时间昏迷(>6h)；②ICP正常但临床状况差；③无颅脑明确结构异常的创伤后PSV；④创伤后弥漫性脑萎缩；⑤CT/MRI散在出血点；⑥尸检可见DAI病理改变。其中伤后长时间昏迷

5、，无明显的神经系统定位体征、无颅内压增高、影像学未能显示颅脑结构异常等特征是诊断的关键。治疗策略(1)急性期干预：损伤后早期干预的重点就在于如何阻止即刻损伤后发生的下游级联的病理生理过程。针对剪切伤导致的轴膜多孔结构，有研究表明损伤后尽早进行轴膜修复是可能的治疗手段之一。(2)阻断蛋白水解通路：如前文述，蛋白水解通路的激活在轴索损伤病变中起着关键作用。其中，持续的钙蛋白酶激活特异性地降解轴膜下细胞骨架蛋白如膜收缩蛋白，是蛋白水解通路中重要的一种中性半胱氨酸酶，钙蛋白酶的激活因此成为DAI的治疗靶点之一。(3)控制炎症反应：最新的研究提出炎症反应可能参与

6、DAI的发展。如果这一理论被证明是正确的，那么积极地控制炎症反应也是治疗DAI的策略之一。(4)长期神经营养及保护：弥漫性轴索损伤发生以后，可以继发一系列非特异性的改变，如缺血、水肿、高颅压及氧自由基损伤等。治疗策略DAI的治疗要点（一）机械通气（一）机械通气如果患者昏迷时间较长，其吞咽与咳嗽功能会逐渐减弱甚至消失。伤后患者脑组织水肿缺氧，可能会更加加重脑水肿，脑血液循环障碍及脑代谢紊乱，形成恶性循环。此类患者应及早行气管切开，必要时需用呼吸机辅助呼吸以维持血氧饱和度。DAI的治疗要点（二）高压氧治疗（二）高压氧治疗高压氧治疗可提高血氧含量和张力，改善

7、脑组织缺氧情况，激活上行网状系统。能明显减低DAI患者的病死率和病残率，提高患者的生活质量。DAI的治疗要点（三）亚低温治疗•降低脑耗氧量，维持正常的脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积•抑制白三烯（LTS）生成，保护血脑屏障减轻脑水肿，降低颅内压•抑制颅脑损伤后乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性有害因子的生成和释放，减少对脑组织的损害•减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用，并能调节调钙蛋白激酶Ⅱ的活性和蛋白激酶C的活力•减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能的修复DAI的治疗要点•MildHypothermia：33～35℃•Mode

8、rateHypothermia：25～32℃•DeepHypothermia：15～25℃•P