中医问诊单模板

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1、填写须知：请一定按所列的各条款详细描述症状，不许填正常，还行，可以，好象，大概等字样，信息或详细，诊断越准确，为了你的身体健康，希望您不要怕麻烦。网名所在地区性别年龄身高体重职业1、病史（以前得过什么比较大的病并做过何治疗，现在有什么遗症）：2、疼痛及其它不适（头部，颈，后背，肩，手，胸，腹，胁，肋，脐周，小腹，腰，坐骨，膝，脚，等身体部位是否有疼痛，胀痛，酸痛，麻木等不适现象）3、睡眠（平时几点睡，几点起床，中间会不会醒，几点会醒，醒后能否马上回睡，睡眠深不深，做梦情况如何，醒后的精神状态如何）：4、饮食(口咽会不会干，想不想喝水，想喝冷或热水？吃饭多不多，香不香，会不会

2、容易肚子胀，会不会容易饿，会不会胃酸胀痛等）：5、大小二便（一天大便几次，大便颜色如何，会不会粘马桶和难擦干净，大便干还是稀，硬还是溏；小便颜色如何，次数如何，小便时会不会频数痛，夜尿会不会有）6、月经（就是要知道你月经会不会提前或延后，周期是多少天，经量多少，经色、经期多长，会不会有血块，经前、中、后会不会痛，会不会乳房胀，白带如何等等）：7、舌苔（舌厚薄，舌边是否有牙印，舌体颜色，舌苔颜色及厚薄，有没有裂纹、地图，有没有瘀点、溃疡等）：8、性功能方面的情况描述（男人是否遗精早泄阳萎，女人是否性冷淡、阴道干涩、性交疼痛等）：9、汗方面：你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时

3、常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?10、情志方面的描述：你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？11、附加描述（眼睛会不会红，痒、痛，脸上有没有长痘，长在哪里，有什么色斑，脸色如何，四肢会不会容易发热或容易怕冷，以及你可以想到且能描述出来的不适症状）：12、目前你主要想解决的问题：13、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。图片：