创伤病人的麻醉

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1、创伤病人的麻醉许多麻醉医生常常在一个不确定的时刻，比如在夜里或者周末，一个人孤身值班，很难和其他同事取得联系，此时却经常遇上创伤的病人。他们必须对创伤病理生理和后果有清楚的了解，对改变这一过程的方法有深刻的认识，这样才能应对那些具有挑战性的病人，才能确保取得最好的结果。虽然创伤本身可以看做是一种疾病，但创伤病人的表现却是各种各样外科病人的集合体。创伤治疗绝不仅仅限于急性治疗期，麻醉医生在急诊挽救创伤病人生命的同时也在为下一步创伤后修复做准备。这些病人可能有很多之前长期存在的内科情况，这些内科情况和创伤对身体的损伤相互作用，改变了他

2、们的生理反应。典型的问题包括酒精滥用、吸烟、药物滥用、心脏病、慢性阻塞性肺疾病和许多老人跌落损伤后的各种程度的行动不便。事实上，麻醉医生的大部分力气都花在r阻止对伤害的“正常的”反应上(如“逃避或对抗”反应)。虽然早期出现心动过速和低血压提示有明移的失血并且需要急诊手术，但是先前存在的疾病状态可以改变这些反应。一个非常健壮的运动员在明显失血后常常会表现出心率正常，长期服用B受体阻滞剂的病人也会有相似的表现。可卡因中毒会H{现心动过速和高血压，而酒精中毒会出现血压的双相变化，先低血压后高血压。使用“心志改变物质”会使腩损伤的诊断更复

3、杂化。多重伤会引起多种直接的器官损害，这些损害会影响病人的生理反应。创伤广义上可以分为穿通伤、钝伤及混合伤(表70-1)。其他创伤包括烧伤、吸人伤以及一系列的环境暴露伤。对麻醉医生来说，创伤分类对认识潜在的器官损害具有很好的提示价值。通过对创伤机制的了解，麻醉医生可以预见可能出现的结果，例如，躯干的穿通伤可能会引起沿刀口或弹道的严重出血，高能量的钝伤(如车祸)会引起长骨和骨盆骨折、闭合颅脑损伤、肋骨骨折、肺挫伤以及腹腔内脏器损伤。因此，麻醉医生应该准备立即把病人送到手术室探查伤口并阻止穿通伤引起的出血；准备病人长时问的机械通气，长

4、时间的休克抢救及纠正低体温问题，同时也要处理好高能钝器伤后病人的止痛问题。17尽管创伤的形式不同，但所有的创伤病人都会表现出细胞缺氧和休克。这些表现通常伴随着不同程度的对创伤的特异性神经递质反应，这种反应是一系列自我破坏的级联反应现象的开始(表702)1。例如，出血性休克引起的肾上腺素和去甲肾上腺素的大量释放会导致广泛的血管收缩，这样会导致器官缺血并增加无氧代谢，随之而来会出现代谢性酸中毒，这又和糖尿病并发症酮症酸中毒容易混淆，尤其当病人因为胰岛素分泌减少、胰高血糖素分泌增加而出现高血糖时。此时的治疗主要是恢复病人的水化作用、补充

5、血容量、调整心排血量，而不是注射胰岛素。一、创伤性休克休克，定义为突然发生的身体或者精神上的紊乱状态，是对心血管系统出现严重问题的病人状态的一种描述，就好像他或者她突然遭受到身体重击或者精神创伤。虽然几个世纪以来休克都是这样定义的，但之后通过对病理生理的研究使我们对休克的认识有了改变。关于休克我们最新的认识包括出血导致的细胞氧合问题(出血性休克)、心力衰竭(心源性休克)和大量血管扩张(神经源性休克)，虽然这些认识目前还没有严密的病理生理理论的支持。创伤出血引起休克的原因主要是循环血容量的丢失。早期的生理学家描述过外伤病人发生失血性

6、休克时出现的心动过速、低血压、灰色面容以及皮肤湿冷。WalterCannon，哈佛大学生理学教授，之前曾在第一次世界大战中担任军医，他认识到失血减少了心排血量并引起了创伤性休克。Cannon建议用浓缩血症代替休克来着重强调是失血导致外伤后的休克。Ej媛回蕾艋冥血i鲁鞋oHendersonI5d发明了一种机械模型进一步阐明了失血性休克过程中失血所起的作用。ArthurGuyton用静脉回血曲线重新定义了休克的概念，随着循环中平均充盈压的降低，静脉回流减少大大降低了出血量，因此也限制了最大心排血量(图701)。人体血液大多数存在于小静

7、脉里，可以被看做“无压力血容”(存在于静脉和小静脉腔隙里的血液没有伸展血管结构，因此不影响全身血压；图70—2)L7j。创伤病人在表现为全身低血压状态之前可能已经失血相当于他或她全身血容量的25％～30％，这主要是通过有效血管收缩减少无压力血容(框70—1)。除了低血压之外，无压力血容明显减少会导致心排血量的降低从而限制了氧输送到各个器官。这些依次引起无氧代谢、代谢性酸中毒最后触发了一系列特定的神经激素反应L1’8”】。这些神经激素反应包括增加循环血中肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素和皮质醇(减少胰岛

8、素)来激活不同的细胞因子和白细胞，调节凝血和其他方面。心动过速、高血糖、增加n细胞和低血钾都是由神经激素对创伤的反应引起。出血后组织血流的减少引起输送到细胞和线粒体巾的氧气减少『1““。随着线粒体缺氧，ATP的有氧代谢终止，细胞开始依赖储存的少量A