054创伤病人的麻醉

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1、054创伤病人的麻醉第54章创伤病人麻醉据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在所有年龄死亡的病例中占第四位，仅次于心血管疾病、肿瘤和脑血管疾病。在美国每年有145,000人死于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人，创伤所用的医疗费用占所有医疗开支的7%。创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后死亡率是年轻人的5倍。创伤死亡分三个阶段：50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类病人几乎不可能得到抢救和任何医疗；30%死于受伤后几小时(称为黄金时间)，为早期死亡，主要是由于气道损伤、肝脾破

2、裂、硬膜下血肿、血胸或其它引起严重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染或多器官功能衰竭致死。由于医疗技术的发展和创伤急救的进步，预计后期死亡的比例将会增加，这涉及到包括免疫调节等多个医疗领域的努力和深入研究。有关创伤病人麻醉的内容包括：术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室及ICU工作。因创伤而需要急诊手术的病人，病情严重程度很不一致，麻醉处理的难度也各不相同，处理得当与否直接关系治疗效果。严重外伤或复合伤病人需要立即进行麻醉和手术，更有些病人在急诊室即要求麻醉人员处理各种紧急情况

3、，其中主要为：呼吸、循环、镇痛和麻醉方面。为此首先要了解严重创伤的特点和病理生理变化，其次是掌握紧急气道和循环处理措施，最后是选择合适的麻醉方法和药物，以及预防和治疗术中和术后的并发症。第1节创伤病人特点与病理生理一、创伤病人特点（一）病情紧急严重创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救。经过初检后，对主要损伤应抓紧时间进行治疗，待病情初步稳定后再做全面检查。有严重内出血者，须抓紧手术时机，不可拖延。由于病情紧急，术前没有充裕的时间了解病史和进行准备，须在手术的同时边了解边处理。有成批伤员时，须做好组织安排。（二）病情严重严重损伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常

4、出现失血性休克，据统计其发生率可达9%。大血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。对严重创伤病人须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。（三）病情复杂严重创伤多为复合伤。据统计，胸部损伤者约有80%合并头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合并四肢骨损伤。复合伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。单纯胸部损伤的死亡率约为10%，合并其它部位损伤的死亡率增至15~20%。创伤病人以年轻者居多，但近年来老年病人也逐渐增多，因常并存心、肺疾病，给处理增添复杂性，并发症和死亡率增高。（四

5、）剧痛创伤后常伴有剧痛。骨关节损伤的疼痛较软组织损伤者剧烈。疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症发生率。胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，肺分泌物滞留，增加肺部感染。因此，在诊断明确的情况下在麻醉之前可给予患者一些镇痛药，即可减轻病人痛苦，也可使病人更加配合麻醉操作。常用的止痛方法有肌肉注射或静脉注射杜冷丁，对老年或严重创伤患者药量应酌减。四肢骨折时良好制动是减轻疼痛的有效措施。（五）饱胃创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟。进食与受伤间隔时间短者，胃内容物存留更显著。麻醉诱导前应明确病人进食与受伤的间隔时间。

6、有人强调伤后24小时内都存在呕吐误吸危险，因此，对急症病人应一律视为饱胃病例，慎重处理。据统计，择期手术返流率约为10%，而急症者为25%。二、创伤性休克的病理生理严重创伤病人由于急性失血，使有效循环血容量锐减，当急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量休克。休克是人体对有效循环血量减少的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。在整个病理过程中缺血和缺氧是最关键的病因。休克既是全身性也是细胞性的缺血缺氧性疾病，休克严重时，线粒体膜和溶酶体膜发生肿胀最后破裂，溶酶体膜破裂后释出的酸性磷酸酶和脱氢酶进入细胞浆，损伤细胞器，结果使细胞本

7、身被消化，产生自溶现象，并向四周扩散，造成组织坏死和器官功能衰竭。因此，决定最终治疗结果的重要因素在于纠正细胞的病理生理改变。虽然近年来的实验研究对休克时发生在细胞的变化有了较全面和深入的认识，但至今在恢复其正常结构和功能方面还缺乏特殊的治疗方法。休克治疗还是集中在宏观改变，也就是集中力量直接针对全身性病理改变，包括低血容量、心脏抑制、呼吸功能不全、肝肾功能衰竭和血液系统的功能障碍等。由于创伤后的严重休克总是与血容量的明显减少、生命器官灌注不足和氧释放减少有密切关系，因此治疗方法应集中在调整循环、呼吸功能，改善氧和其它物质的运输和利用，从而纠正氧供、氧耗的比

8、例失调。具体治疗方法包括大量输血补液以补充血容量，正