病历缺陷与分析ppt课件

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1、病历缺陷与分析青岛市第三人民医院李秀芬一、病历首页项目基本要求缺陷首页各项目填写完整、正确、规范不完整：空项、各级医师签名不全。不正确：住院号、姓名、性别、年龄、身份证号码、入院时间、出院日期、住院天数、入院时情况、确诊日期、出院诊断错误（左右）、药物过敏、病毒检查□、诊断符合情况□、手术切口愈合等级、是否为本院第一例□、随诊□（死亡）、输血量。不规范：职业笼统、住址模糊。二、出院记录项目基本要求缺陷出院（死亡）记录患者出院（死亡）后24小时内完成。过于简单。出院诊断与最后诊断（入院记录）、病案首页不一致。记录日期错误（提前）。执业医师无签名。

2、三、入院记录项目基本要求缺陷入院记录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式符合要求。（打印）未按规定时限完成。一般项目漏填。入院时间与体温单不符。记录时间与入院时间相同，甚至在入院之前。主诉：症状、时间与现病史不符。现病史发病诱因笼统。主要症状描述不清。发病过程及治疗经过不清。缺相关伴随症状描述。病后一般情况无记录。项目基本要求缺陷入院记录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式符合要求。（打印）既往史：漏项、不打“”、记录缺陷。个人史：记录缺陷。无月经婚育史：女性病人无记录。家族史：描述有缺陷。病史确认盖章不规范、无签名。项目基本要

3、求缺陷入院记录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式（打印格式）符合要求。体格检查生命体征无数据。查体、记录不全面。缺少重要的阳性体征或有鉴别意义的阴性体征。腹胀记录有缺陷。心率肝脾辅助检查有检查无记录。入院后检查则记录在内。记录不规范，过于简单。项目基本要求缺陷入院记录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式符合要求初步诊断不规范、漏次要诊断、排序有缺陷、次要诊断无依据。Hb医师签名打印病历无执业医师手签名。轮转医师书写的无执业医师签名。四、首次病程记录项目基本要求缺陷首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成记录时间不

4、具体（只有日期）。病例特点：与入院记录不一致（两人书写）、有缺陷。诊断依据：过于简单或雷同病例特点。鉴别诊断：不够。诊疗计划：过于简单、无针对性。打印—无手签名。五、日常病程记录项目基本要求缺陷日常病程记录入院后连续3天病危—随时记录，至少每天1次病重—至少2天1次稳定—至少3天1次手术前一天、手术后连续3天、会诊当天、输血当天、有创操作当天、阶段小结1个月、抢救结束6小时内、交接班、转科24小时内、出院当天∕前一天…内容：病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施理由、病情告知…不及时、甚者缺。记录时间不具体（只写日期）。重要的病情变化无分析记录。

5、更改医嘱无理由。缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查。化验、检查无理由。化验、检查结果无分析。结果异常无相应处理。项目基本要求缺陷日常病程记录入院后连续3天病危—随时记录，至少每天1次病重—至少2天1次稳定—至少3天1次手术前一天、手术后连续3天、会诊当天、输血当天、有创操作当天、阶段小结1个月、抢救结束6小时内、交接班、转科24小时内、出院当天∕前一天内容：病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施理由、病情告知…记录内容不全面、不规范（化验值“↑↓”）。用语不当、记录缺陷。项目基本要求缺陷上级医师查房记录首次患者入院48小时内完成未在规定时限内完

6、成。记录格式不规范。雷同于首次病程记录。无分析。日常病危—每天一次病重—2-3天一次稳定—每周1-2次不及时、无分析。六、会诊记录单项目基本要求缺陷会诊记录单项目完整完成时限：急诊—5分钟到场常规—24小时内急会诊无标识。（右上角）申请科室执业医师无签名。会诊科室未在规定时间内完成。申请时间、医嘱时间、会诊意见记录时间有问题。七、、病例讨论记录项目基本要求缺陷病例讨论记录疑难病例讨论记录确诊困难或疗效不确切—及时讨论（同时要求记录本上有记录）少。术前讨论记录病情较重或手术难度大要有讨论90多岁高龄手术、恶性肿瘤根治手术无讨论。讨论记录不规范（表

7、格式）。死亡病例讨论患者死亡一周内讨论（同时要求记录本上有记录）主持人无签名。住院﹥30天根据《医院等级评审》的要求，在有阶段小结的同时，还要另立单页进行病情讨论、评估。八、手术安全核查记录项目基本要求缺陷麻醉术前访视记录由麻醉医师术前完成记录不规范。（病人不在病房）手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前进行核对、确认、签名无核查记录。有，但无签名。流于书面形式、真正核查的少。九、手术记录项目基本要求缺陷手术记录由手术者书写，术后24小时内完成。特殊情况由一助书写，手术者要及时签字。不及时、

8、甚者无。有空项、内容有缺陷。一助书写的手术者无签名。手术通知单年月日（送单日期）签名手术时间年月日时手术者第一助手第二助手第三助手月日时月日时月日时十