门诊病历缺陷总结分析

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1、芒市人民医院2014年关于（急诊科）门诊病历缺陷总结分析急诊科作为医院的窗口，又是急危重病人入院抢救的第一线，急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志，急诊、门诊病历直接能反映出急诊科应急能力和急救技术水平的高低，检查急诊、门诊病历，找出病历存在的缺陷，总结经验，吸取教训，提出改进方法及措施，即可以帮助我科医生提高急救技术和提高急诊抢救成功率。同时在急危重死亡病人的救治中极易发生医疗缺陷争议，当发生争议时，病历资料是医疗过程中的重要依据之一。患者医务人员通过对我科门诊病历的抽查，存在的缺陷如下：1、门诊病历中书写仍不规范，未及时书写门诊病历，病历过于简

2、单，字迹潦草；2、部分患者无门诊病历。风险防范意识不强不配合（未带或拒绝购买）专业知识缺乏医务人员惰性门诊病历缺陷岗位职责履行不到位操作流程与临床脱节工作量大操作流程掌握不到位忙于正常工作，疏于管理未及时审核质量监测不到位制度流程科主任对上述缺陷，我科进行了整改分析，原因可能为以下几点：1、医务人员：工作量较大，其对医疗风险防范意识不强、对专业知识的缺乏、对本岗位职责履行不到位、医务人员的惰性。2、患者：患者及家属的不配合，有病历本但未带来，或拒绝购买病历本。3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。4、制度流程：与临床的脱节、大

3、家对制度流程掌握不到位。我们根据原因分析提出了整改措施：1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。2、科主任应该重视急诊、门诊病历书写的质量，发挥急诊质控医生的作用，定期抽查，吸取教训，提出改进方法及措施，从而提高急诊医生的急救医疗水平。3、加强对医护人员的全面培训，尤其是要强化临床“三基”训练。4、建立、健全各种急诊规章制度，制定抢救预案，规范抢救行为，以确保生命绿色通道的畅通。芒市人民医院急诊科2014年11月12日