疑难病例老年科30床

《疑难病例老年科30床》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、市一院老年科疑难病例讨论讨论目的1、总结经验与教训2、锻炼思维及分析问题的能力3、提高对疾病的认识4、提高护理人员业务水平及护理质量主要内容01、病例导入02、辅助检查03、治疗经过04、护理诊断及措施05、总结汇报人：王秀可01病例导入基本信息姓名：张世英床号：30床性别：女年龄：76岁入院日期：2017.05.01入院诊断：1.呕吐原因待查；2.2型糖尿病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.高血压；5.类风湿性关节炎：6.乙状结肠造瘘术后简要病史入院方式：平车推入意识状态：清楚自主能力：完全不能自理主诉：“反复呕吐6小时伴发热”现病史：患者昨中午家人给予洗澡后精神萎靡，晚饭食欲减退

2、，右下腹疼痛，未进食，夜间11时和3时恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色液体（家人诉进食有豆沙包子），急诊科查呕吐物隐血试验阴性，T37.8℃给予复合维生素及甲钴胺静滴。病程中无呕吐、黑便、黄疸、水肿等症状。平素大便失禁，体重无明显变化。简要病史既往史：2型糖尿病、高血压、脑梗塞、类风湿关节炎、乙状结肠造瘘术后等病史，患者长期卧床、二便失禁，近期阿卡波糖1片bid强的松15mgqd。阿司匹林、灯盏花素过敏史。否认肝炎、结核病史。身体评估T:38.8℃，P:116次/分，R:22次/分，BP:90/55mmHg神志清楚、不言语、查体不合作、巩膜不黄、五官端正，浅表淋巴结不大，颈软，两肺呼吸音清，

3、心率116次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，上腹正中偏右10cm左右陈旧性手术疤痕，左下腹可见肠造瘘口，有充血水肿表现，全服无明显压痛，未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音不抗进，双下肢不肿，双侧病理征（-）。入院评估日期项目5.16.268.8生活自理能力000跌倒坠床555555压疮1087管道4810深静脉血栓131313社会支持及心理评估家庭情况：丈夫及三个女儿全力支持，轮流陪护经济支持：良好患者心理：表情淡漠汇报人：郑楠楠02辅助检查实验室检查5.56.27.38.109.12参考范围总胆红素14316934173.4-20.5谷氨酰转肽酶50721368682561-38尿

4、酸694217126203173155-357肌酐4046849645740-97白蛋白282919283834-48肌酸激酶45526-140C反应蛋白834426.146220-8肌钙蛋白0.0990-0.06凝血酶原时间72.820.8（7-17）12.710.79-13红细胞3.032.222.52.132.633.5-5.5血小板70249281333158100-300实验室检查床旁摄片：5.1卧位心影增大5.14两肺纹理增多；右侧肺野透光度减低；心影增大7.21所见鼻空肠营养管大致正常7.25心影稍增大；右侧肺野及左下肺野显示模糊，双侧膈面及双肋膈角显示欠清晰实验室检查床

5、旁B超：5.4(腹部)肝区散在点状强回声，考虑钙化管壁；宫腔积液。（心脏）肺动脉增宽，左室舒张功能减低，二尖瓣口中度返流，主肺动脉及三尖瓣口轻度返流，考虑轻度肺动脉高压，右侧胸腔积液。5.31(腹部)胆囊增大，考虑胆囊炎；胆总管上段扩张；肝内管壁回声增强。9.6胆囊炎症声像图；肝回声增粗，伴散在增强点。汇报人：吴晨光03治疗经过诊疗计划1.一级护理，病重5.3~5.24，吸氧、心电监护（7.21因家属决绝使用而停用）2、饮食：5.1~5.4低盐低脂糖尿病饮食5.4~5.19禁食5.19~6.1鼻饲饮食6.1~6.30禁食6.30~7.3流质7.3~7.22禁食7.22~今肠内营养灌注管

6、床医生：周茂松诊疗计划3.完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质等。4.给予左氧沙星抗感染、多巴胺➕间羟胺升压、胺碘酮控制心率（5.1~5.3）、胰岛素控制血糖，曲克芦丁脑蛋白营养脑细胞、奥美拉唑护胃，多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸护肝，补液营养支持对症处理。5.请示上级医师指导诊疗，全院会诊。6.告知家人病情，感染进一步加重，并发呼吸、循环多器官衰竭潜在风险，家人表示理解已知，签知情同意书及病重通知单。管床医生：周茂松入院处置1、遵医嘱予一级护理病重，氧气2L/MIN吸入，心电监护应用，建立静脉通路，给予抗感染、补液、平衡电解质等对症处理，抽血完善相关检查。2、压疮处给予换药护理，予气

7、垫床应用，指导翻身拍背。3、予下肢给予抬高，指导家属勿按摩，禁热敷患肢。4、加用床栏看护，防坠床防跌倒，告知家属留2人陪护，给予心理疏导，缓解紧张情绪，做好入院宣教，家属表示理解，积极配合治疗。接诊护士：郑楠楠病情变化5.4患者嗜睡、血压低、病情重、基础病多，ICU会诊，家属拒绝转科治疗。留置导尿管、胃肠减压。5.6结肠造瘘口反复褐色液体，大便隐血：红细胞++，予以护胃、补液、止血等处理，考虑消化道出血。患者家属拒绝翻身，头枕部出现压疮。5.3