小错误诱发大事故

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1、西宁市教师继续教育中心吴琳娜(2008年12月)小错误诱发大事故——学校安全管理1第一讲:问题的提出2005年10月26日至12月13日，不到两个月的时间里，首钢、黑龙江东风煤矿、吉林石化等国有重点企业接连发生重特大事故。2007年春节后，正值“两会”召开之际接连发生了辽宁省抚顺老虎台煤狂特大透水事故、湖南邵阳宏发煤矿特大瓦斯爆炸事故。这些事故不仅惊动了温家宝，还给国家财产造成惊人的损失，令无辜生命遭受悲惨。22005年7月新任国家安全生产监督管理总局局长李毅中以极其沉重的语调公布了一组带血的数字

2、：2004年，全国GDP达到13.6万亿元，同时也有13.6万人死于安全事故，平均1亿元GDP死亡1人。一方面是经济的高速增长，另一方面是生产事故和伤亡人数的居高不下，安检部门甚至用“带血的煤”来谴责无视生命的黑心矿主。3因缺乏安全预警预案机制而发生的恶性事故也比比皆是：案例一2003年12月23日夜，重庆市开县中国石油天然气集团公司川东北气矿罗家16号井在起钻时，突然发生井喷，失控的有毒气体随空气迅速扩散，短时间内造成大范围灾害。因缺乏安全预警预警预案机制，没有及时疏散群众，造成243人死亡、四

3、千多人受伤、九万多人受灾。4案例二：2004年12月26日，印度尼西亚苏门答腊岛附近海域发生强烈地震并引发海啸，影响到东南亚、南亚和东非地区十多个国家，死亡、失踪人数接近三十万。这起灾难的发生与印度洋海域各国未装置海啸预警系统有直接关系。5连续三年学校安全事故数字：据不完全统计，2004年全国中小学幼儿园安全案件、事故共计148起，非正常死亡人数231人，伤病4655人，失踪37人。2005年全国上报中小学幼儿园案件、事故共计41起，非正常死亡人数178人，伤病1089人。2006年全国共发生中小

4、学生安全事故、事件110起，共造成学生死亡197人，受伤1266人。面对一个个鲜活的生命的消失，面对着引起全社会关注的未成年人安全问题，我们教师该做些什么？6中小学生安全事故发生的主要地点7进入21世纪以来，随着海啸、泥石流、龙卷风、地震等各种自然灾害以及疯牛病、非典、擒流感等恶性疾病的相继到来，重大危害事件的应对问题摆到了人类的面前，如何避免事故的发生，高效、及时地处理危机，更是丞须人类解决的难题。8在管理方面最使人头痛的是：人为事故令我们遭受巨大损失。马马虎虎、得过且过的思想一旦侵蚀到我们执行

5、文化，管理成本也将成倍增加。相关的事故资料也进一步证实：绝大部分事故都原于小错误，而90%以上的小错误是由人为因素造成的。更令人痛心的是：只要当事者态度认真，把事情做到位，悲剧是可以避免的。9案例2005年12月15日吉林省辽源市中心医院因为改建配电室时不按施工要求操作导致火灾的发生，共造成37人死亡，近百人受伤，过火面积达五千多平方米。2005年10月26日，因违规操作导致首钢动力厂综合管网一个露天煤气突然发生泄露，在场附近的3名女工和6名路过人员煤气中毒，经抢救无效死亡。102004年2月15

6、日，吉林市中百商厦的特大火灾，造成54人丧生、70人受伤的惨剧，曾经金碧辉煌的确百货大楼转瞬间变得满目疮痍。肇事者竟是一个小小的烟头。因为仓库员工漠视消防安全规定，在严禁烟火的确仓库中标吸烟，并顺手将烟头扔在了仓库的确地上，尚未熄灭的烟头引燃了仓库中的物品，导致特大火灾的发生。11学校伤亡案例某班两同学积怨很深，其中一同学将情况反映到班主任处，恰逢放学，班主任处理草率，对同学讲下午你俩一起来找我。结果中午两人打个头破血流。对于此事故，班主任未及时处理，也未采取相应措施，确实负有一定的责任。某省某学

7、校在晨练中数学生被汽车轧死惨案。122004年11月25日夜晚，某省汝州人阎彦明持刀闯入邻近的一所高中学生宿舍，砍死砍伤12名学生。阎杀害这些学生的原因是他们偷看其家人上厕所，还杀死他家的狗，并侮辱他是“喂猪的农民”。13再如：河南省某初级中学学生小玲从教学楼三楼摔下致死事件中，经有关部门调查后发现，该学校的楼层走廊护栏的建设标准不对，本应该是1.05米的护栏却只有0.95米，少了0.10米。这一违反相关建筑规则的行为是酿成这起校园伤亡事故的主要原因。14据统计数据显示，全国每年都要发生多起学生因

8、高楼擦窗或上下楼梯而引发的人身伤亡事故，事故都是由于学校安全保护措施不力造成的。15酿成这些灾难的原因无一不是人为的疏忽和安全管理意识的淡薄。那些发生在校园的寻常小事,“平常”伤害是否正在被人们忽略？按照美国海因里希的事故比例理论，重大事故、一般事故、未遂事故的比例关系大概是1:29:300，呈金字塔形排列，小错误是这个金字塔的塔基，要减少恶性事故的发生，就必须尽力缩小这个金字塔的基础。16重大事故一般事故未遂事故小错误事故比例理论示意图17大部分人对小错误的危害缺乏应有的重视。人