糖尿病(讲课)

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1、糖尿病DiabetesMellitus中山大学第二附属医院内分泌内科丁鹤林糖尿病——复合病因的综合征多种病因引起：遗传与环境因素慢性高血糖为特征的代谢紊乱三大物质代谢异常：糖、蛋白质、脂肪胰岛素分泌、作用任一环节缺陷可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脑血管等组织慢性进行性病变严重时可发生急性代谢紊乱糖尿病的分类1型糖尿病（B细胞破坏→胰岛素缺乏）：1.免疫介导2.特发性2型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷其他特殊类型糖尿病继发性糖尿病（明确病因单基因缺陷、胰腺外分泌、一些内分泌、药物化学物质引起等

2、）妊娠期糖尿病1型糖尿病胰岛B细胞破坏→胰岛素缺乏1.免疫介导:胰岛B细胞炎症→胰岛素缺乏遗传易感性：HLA-DQ关系最密切※易感基因：DQA-52Arg(+)及57Asp(-)※保护基因：DQA-52Arg(-)及57Asp(+)自身免疫反应※环境因素：病毒感染免疫学异常标志：ICA、IAA、GAD、酪氨酸磷酸酶抗体IA-1及IA-2进行性B细胞功能丧失临床糖尿病典型1型糖尿病：年轻，代谢紊乱症状明显，酮症倾向，需要胰岛素治疗维持生命，可合并其它自身免疫疾病2.特发性典型的1型糖尿病表现始终无自身

3、免疫证据主要来自非洲或亚洲某些种族遗传性强，与HLA无关2型糖尿病异质性、遗传易感性较1型强显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素分泌不足，到显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗2型糖尿病遗传易感性：多基因遗传高胰岛素血症或伴胰岛素抵抗※胰岛素抵抗：※胰岛素分泌缺陷：不足以对抗胰岛素抵抗第一峰消失、第二峰延迟糖耐量减低临床糖尿病※慢性并发症为首先表现※反应性低血糖※因各种疾病意外发现※健康体检其它特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）1定义：确定妊娠后，若发现各种程度的IGT或明显DM，不论需要胰岛素治疗或仅以饮食治疗，

4、也不论分娩后这一情况是否持续，均认为是GDM。妊娠结束后6周或以上，应复查并根据血糖情况再分类※糖尿病※IFG※IGT※NGT妊娠期糖尿病（GDM）2大部分GDM分娩后血糖恢复正常，但有些产后5~10年有发生DM的高度危险性诊断：同一般糖尿病临床表现代谢紊乱症侯群三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦）皮肤瘙痒（外阴瘙痒）反应性低血糖并发症（往往以并发症为主诉）伴发病(肥胖、高血压、血脂异常等）围手术期体检、健康检查（仅检查空腹血糖是不足够的）糖尿病并发症慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼糖尿病足急性

5、并发症急性代谢紊乱酮症酸中毒高渗性昏迷感染皮肤化脓性感染真菌感染肺结核尿路感染感染糖尿病病人抵抗力差，容易感染血糖不易控制，诱发急性代谢紊乱常见类型皮肤化脓性感染（疖、痈）真菌感染：足癣真菌性阴道炎、巴氏腺炎（白色念珠菌）肺结核尿路感染糖尿病慢性并发症（1）大血管病变2型糖尿病最主要的并发症非特异性（动脉粥样硬化）患病率高、发病年龄轻、病情进展快常伴动脉粥样硬化的其它易患因素：肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常、凝血功能增强强调全面控制CHD危险因素表现：冠心病、脑血管病变（脑梗塞多见）、肢体血管狭窄

6、及肾动脉硬化糖尿病慢性并发症（2）微血管病变：糖尿病特征性改变，与病程、血糖控制密切相关糖尿病肾病（肾小球硬化症）糖尿病视网膜病变神经病变糖尿病心肌病糖尿病慢性并发症（2）糖尿病肾病——1型糖尿病主要死因病理类型结节性肾小球硬化（高度特异）弥漫性肾小球硬化（最常见）渗出性病变病理类型与临床表现、肾损害程度缺乏恒定的相关性糖尿病慢性并发症（2）糖尿病肾病分期Ⅰ期肾小球滤过率升高（功能改变）Ⅱ期AER正常或间歇性升高Ⅲ期AER持续性升高(早期肾病)20-200ūg/min(30-300mg/d)Ⅳ期AER

7、＞200ūg/min(300mg/d)(临床蛋白尿)24小时总蛋白＞0.5gⅤ期尿毒症期糖尿病慢性并发症（2）糖尿病性视网膜病变—失明的主要原因6期Ⅰ期：微血管瘤，出血Ⅱ期：硬性渗出Ⅲ期：棉絮状软性渗出Ⅳ期：新生血管形成Ⅴ期：机化物增生Ⅵ期：视网膜脱离，失明2大类背景性视网膜病变（Ⅰ-Ⅲ期）增殖性视网膜病变（Ⅳ—Ⅵ期）常伴有肾病、神经病变糖尿病慢性并发症（3）糖尿病神经病变周围神经病变最常见部位：肢端，呈手套、袜套样分布性质：感觉异常(麻木、针刺样、痛觉过敏下肢较上肢严重，夜间、寒冷加重)后期运动神经

8、受累体格检查：痛觉、温度觉、腱反射电生理检查：神经传导速度减慢糖尿病慢性并发症（3）糖尿病神经病变单一外周作用神经动眼神经、展神经麻痹自主神经病变瞳孔改变排汗异常心血管体位性低血压、心动过速胃肠胃轻瘫、腹泻和便秘交替泌尿系统尿潴留性器官功能勃起功能或性功能障碍糖尿病慢性并发症（4）糖尿病除视网膜病变外，还可引起白内障、青光眼、屈光改变等多种眼部病变糖尿病慢性并发症（5）糖尿病足※神经、血管、感染、营养不良多种因素共同作用结果※致残率高，是截肢的重要原因※