鼻骨骨折 葛长红 825杜

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1、内黄县人民医院姓名葛长红病室505床号12住院号1013297入院记录姓名:葛长红性别：男年龄：40岁过敏史：无职业：工人婚配:已民族：汉入院时间：2010-8-2515:40现在住址：内黄县马上乡葛庄邮政编码：456300病史采取时间：2010-8-2515:40联系人姓名：吕玉民与病人关系:夫妻病史叙述着：本人联系人住址:同上电话：7342154可靠程度:供参考耳鼻喉科入院记录（第1次）　　主诉：外伤后鼻部疼痛出血2小时　　现病史：患者于2小时前被直径约2cm的钢缆击伤面部。伤后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量约10ml,数分钟后自止。伴头晕，无意识障碍、无头痛及恶心呕吐，无视物不清，未

2、经治疗，立即来我院就诊。门诊以“鼻骨骨折”收住我科。伤来未进食水，大小便无异常。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病。无外伤、手术、输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。个人史：生于原籍，无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：适龄结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。育有1女。家族史：父母及一兄长健康，否认家族性遗性疾病及传染病史。体格检查体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆，对光反

3、应灵敏，屈光间质清，眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况第6页内黄县人民医院姓名葛长红病室505床号12住院号1013297耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜

4、完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。鼻：鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。辅助检查鼻骨CT冠扫示：双侧鼻骨不对称，左侧鼻骨骨质结构不连续，可见骨折线影，且可见游离骨块影。初步诊断：鼻骨骨折代住院医师：副主任医师：第6页内黄县人民医院姓名葛长红病室505床号12住院号10132972010-8-2515:40首次病程记录患

5、者，葛长红，男性，40岁，主因：“外伤后鼻部疼痛出血2小时”入院。病历特点：患者于2小时前被直径约2cm的钢缆击伤面部。伤后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量约10ml,数分钟后自止。伴头晕，无意识障碍、无头痛及恶心呕吐，无视物不清，未经治疗，立即来我院就诊。入院检查：鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻骨CT冠扫示：双侧鼻骨不对称，左侧鼻骨骨质结构不连续，可见骨折线影，且可见游离骨块影。初步诊断：鼻骨骨折诊断依据：1.外伤后鼻部疼痛出血2小时。2.鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无

6、压痛。3.鼻骨CT冠扫示：双侧鼻骨不对称，左侧鼻骨骨质结构不连续，可见骨折线影，且可见游离骨块影。鉴别诊断：根据患者病史、查体，结合影象学检查，初步诊断为：鼻骨骨折。但应排除合并有鼻中隔骨折，鼻中隔骨折患者多有鼻塞，检查可见鼻中隔膨隆触之软，鼻部CT可发现鼻中隔骨折。诊疗计划：1.抗感染2.完善必要的辅助检查3.行鼻骨骨折整复术4.支持及对症处理代住院医师：副主任医师：2010-8-2516:00杜铁流副主任医师查房记录患者葛长红，男性，40岁，以“外伤后鼻部疼痛出血2小时”为主诉入院，查体：鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物

7、，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT冠扫示：双侧鼻骨不对称，左侧鼻骨骨质结构不连续，可见骨折线影，且可见游离骨块影。杜铁流副主任医师，诊查病人后指出：诊断明确，尽早行鼻骨骨折整复术。代住院医师：副主任医师：第6页内黄县人民医院姓名葛长红病室505床号12住院号10132972010-8-2517:00术前小结患者葛长红，男性，40岁一.简要病情：以“外伤后鼻部疼痛出血2小时”为主诉入院，查体：鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显