刘玉 右下肺肺炎

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1、入院记录姓名：刘玉出生地：江西都昌性别：女民族：汉年龄：68岁入院日期：2014-8-8婚姻：未婚记录日期：2014-8-8职业：无病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：左里镇清辉村交椅湾村主诉：咳嗽伴咳痰三天现病史：患者近三天前无明显诱因出现流涕,打喷嚏,无发热，剧烈咳嗽,伴咳痰,无恶心,呕吐,无尿频,尿急.在当地诊所治疗<具体不详>，效果欠佳，急致我院治疗，门诊以“肺炎”收入住院，起病以来神清，精神尚可，大、小便正常，食欲、睡眠可。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏史，无输血史，既往头部外伤史，继发性癫痫病史个人史：出生于本地，无血吸虫及疫水接触史，无

2、烟酒等不良嗜好，无手术及外伤史,。家族史：否认有家族遗传及代谢疾病史。体格检查T37℃P88次/分R20次/分HP110/70MMHG神清，精神尚可，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜无出血点、无淤血、淤斑，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，眼结膜无充血水肿。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳、鼻无异常分泌物，口唇色泽正常，咽部充血，扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音增粗，可闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾肋下无肿大，腹部无压痛、反跳痛。双肾区无隆起，无压痛、叩击痛。脊柱、四肢关节活动无异

3、常。生理反射正常存在，病理反射未引起。初步诊断：右下肺肺炎蔡毓2014-8-82014-8-816：30病程记录患者刘玉女68岁江西都昌人，咳嗽伴咳痰三天而入院。患者近三天前无明显诱因出现流涕,打喷嚏,无发热，剧烈咳嗽,无痰,无恶心,呕吐,无尿频,尿急.在当地诊所治疗<具体不详>，效果欠佳，故来我院治疗，门诊以“肺炎”收入住院，起病以来神清，精神尚可，大、小便正常，食欲、睡眠可。查体：T37℃神清，精神尚可，咽部充血，扁桃体无肿大，无脓苔附着。胸廓对称，双肺呼吸音增粗，可闻及干湿性罗音，腹平软，腹部无压痛、反跳痛。双肾区无隆起，无压痛、叩击痛。神经系统未见异常。初步诊断：

4、右下肺肺炎诊断依据：1、咳嗽伴咳痰三天。2、T:37℃,咽不红,扁桃体无肿大,双肺呼吸音减弱,右下肺可闻及明显干湿性罗.鉴别诊断：1.肺炎：咳嗽咯痰，发热畏寒，双肺可闻及明显干湿性罗音，胸片可鉴别。2.支气管哮喘：胸闷气逼，双肺可闻及广泛哮鸣音，平喘药治疗有效。诊疗计划：1、完善相关各项检查如血常规2、给予抗感染、对症治疗3、请上级医师协助诊治。蔡毓